Αρχική Ηλεκτρονικό Σύστημα Συνταγογράφησης (Α Φάση)‘A ΦΑΣΗ : Δημόσια Διαβούλευση για το Ηλεκτρονικό Συστήμα ΣυνταγογράφησηςΣχόλιο του χρήστη Διαμαντάκος Γιώργος | 24 Φεβρουαρίου 2010, 13:38
  • Σχόλιο του χρήστη 'Διαμαντάκος Γιώργος' | 24 Φεβρουαρίου 2010, 13:38

    ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ 1. ΛΙΣΤΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ – ΚΟΣΤΟΛΟΓΗΣΕΙΣ Η ύπαρξη λίστας αποτελεί πολιτική αμφισβητούμενης αποτελεσματικότητας. Βραχυπρόθεσμα ίσως μειώνει ή τουλάχιστον συγκρατεί τις δαπάνες για φάρμακα των Ασφαλιστικών Ταμείων . Δοκιμάζεται εδώ η κατάρτισή της. Αν για παράδειγμα μένει εκτός λίστας ένα φάρμακο λόγω της υψηλής τιμής του, ενώ είναι (πιθανότατα) αφενός πιο αποτελεσματικό και με λιγότερες παρενέργειες από άλλα και αφετέρου περιορίζει την πολυφαρμακία υποκαθιστώντας 2-3 άλλα σκευάσματα, τότε η λίστα θα έχει αποτύχει, έστω και αν έχει υπέρ της το ελκυστικό επιχείρημα της μείωσης (προσωρινής κατά τη γνώμη μας) της φαρμακευτικής δαπάνης. Είναι χαρακτηριστικό ότι όλο και περισσότεροι άνθρωποι προσχωρούν στην αντίληψη ότι πρέπει να παίρνουν κάποιο χάπι για να αισθάνονται καλά. Θεωρούν μάλιστα κακό έναν ιατρό που τον επισκέφθηκαν και δεν τους έδωσε κάποιο φάρμακο. Η λίστα κατά την εφαρμογή της στο παρελθόν, σιγά – σιγά άρχισε πράγματι να γεμίζει, με φθηνά και αμφίβολης αποτελεσματικότητας φάρμακα . Η δαπάνη για Φαρμακευτική περίθαλψη για ένα διάστημα συγκρατήθηκε, δεν μειώθηκε όμως κατά την χορηγούμενη ποσότητα όπως τονίσαμε. Το γεγονός αυτό αποτέλεσε το προοίμιο μεγάλων ανισορροπιών στην αγορά του φαρμάκου. Για τους γνώστες θα θυμίσουμε την ιστορία με την έξοδο από την λίστα του ZANTAC ενός καλού φαρμάκου. Ξαφνικά γέμισε η λίστα με 4 – 5 νέα αντίστοιχα φάρμακα που έπρεπε να πωληθούν . Τελικά η χορηγούμενη ποσότητα συνολικά μάλλον αυξήθηκε. Με το παραμικρό σε μία συνταγή έμπαινε και ένα φάρμακο για το στομάχι. Μεσοπρόθεσμα (8 – 12 μήνες) και σε συνδυασμό με την πολιτική κοστολόγησης των φαρμάκων που γινόταν με βάση τις τρείς φθηνότερες στο είδος χώρες, άρχισαν να δημιουργούνται τεχνητές ελλείψεις, και να γίνονται παράνομες ή παράτυπες εξαγωγές που ήταν σχεδόν αδύνατον να ελεγχθούν. Φθάσαμε στο σημείο π.χ. για ένα φάρμακο που ήταν σε έλλειψη (πάλι το ZANTAC – που γι’ αυτό βγήκε από την λίστα;) να δίνουν στο φαρμακείο ένα κουτί και να αναγκάζουν σε ψεύτικη χρέωση τριών, λόγω των εξαγωγών των άλλων δύο (παράνομα;) στην Αγγλία. Όλα αυτά και άλλα για τα οποία ο χώρος εδώ για ανάλυση δεν επαρκεί (θέμα ΕΟΦ ) ή είναι σε όλους γνωστά (σχέσεις Ιατρών και εταιριών) οδήγησαν σε ένα ανεξέλεγκτο αλαλούμ στην αγορά και σε διαρκώς διογκούμενη ανασφάλεια στους ασφαλισμένους των Ταμείων (έτσι θα διαπαιδαγωγηθεί άραγε ο κόσμος ενάντια στην πολυφαρμακεία;). Αποτέλεσμα: Πολιτικές υποχωρήσεις και παραχώρησεις. Δηλαδή ανακοστολογήσεις χαλάρωση ελέγχων κ.λ.π. Μακροπρόθεσμα δημιούργήθηκαν ολιγοπωλιακές καταστάσεις. Αν ψάξει κάποιος και σήμερα την αγορά, θα του προκαλέσει εντύπωση μία εταιρεία που αγοράζει με καλπασμό ότι βρεί μπροστά της και πριν ελάχιστα χρόνια δεν είχαν ούτε καρέκλα να καθήσουν. Απο την άλλη, όλα αυτά οδήγησαν σε απονεύρωση και αναποτελεσματικότητα τον ΕΟΦ . Παράδειγμα; Πριν μερικούς μήνες υπήρξε έλλειψη του εμβολίου του πνευμονιόκοκκου λόγω του ότι η εταιρία (αν είναι αληθή τα δημοσιεύματα) ζητούσε ανακοστολόγηση . Ανέλαβε λοιπόν ο ΕΟΦ να καλύψει την αγορά. Μάλιστα, ενώ το εμβόλιο έκανε 15 ευρώ και η εταιρία ζητούσε μάλλον 20(;), ο ΕΟΦ έκανε δύο εισαγώγες . Η μία με 37 και η άλλη με 47 ευρώ. Η λίστα τελικά, είναι μια πολιτική που θέλει μεγάλη προσοχή, γιατί παρεμβαίνει διοικητικά, σε μία ιδιαίτερα ευαίσθητη αγορά με πολύ λεπτές ισορροπίες. Θέλει επίσης ισχυρούς μηχανισμούς υποστήριξης (και όχι τόσο επιβολής) που αυτή τη στιγμή δεν υπάρχουν. Επιπλέον κάτι που έστω και προσωρινά είχε επιτυχία στο παρελθόν (η λίστα), δεν σημαίνει με κανένα τρόπο ότι θα επιτύχει και σήμερα. Μπορεί να δημιουργήσει ελπίδες στην αρχή και άσχημα έως μη αναστρέψιμα αποτελέσματα αμέσως μετά. 2. ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ – ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΑ Οι μέχρι σήμερα τρόποι ελέγχου που εφαρμόσθηκαν από τα Ασφαλιστικά Ταμεία εμπεριείχαν δύο βασικά μειονεκτήματα. Πρώτο και βασικότατο ήταν οτι οι έλεγχοι εξαντλούνταν στην γραφειοκρατική νομιμότητα της δαπάνης. Δεν έχουμε δεί μέχρι σήμερα έλεγχο της αποτελεσματικότητας της δάπάνης. Ελεγχο που να μετρά όχι μόνο το αν υπάρχει π.χ. η σφραγίδα του ιατρού ή του ελεγκτή στη συνταγή ή το παραπεμπτικό, αλλά και αν η δαπάνη για φάρμακα ή εξετάσεις είναι ορθολογική. Αν παράγει αποτέλεσμα που εντάσσεται στις γενικότερες επιδιώξεις των Ασφαλιστικών Οργανισμών και του Κράτους, ενάντια στην πολυφαρμακία και τις άσκοπες εξετάσεις για την εξαγωγή διάγνωσης και τη θεραπεία. Ο εξορθολογισμός και όχι η γραφειοκρατική περικοπή της δαπάνης, οδηγεί με ασφάλεια τις δαπάνες στο πραγματικό τους μέγεθος, δημιουργεί ανάλογη παιδεία στους ιατρούς και στους ασφαλισμένους, και τέλος διευκολύνει τα Ασφαλιστικά Ταμεία στη χάραξη και την εφαρμογή της πολιτικής τους. Για παράδειγμα υπάρχουν κάποιοι ιατροί στις γειτονιές που σπανίως παραπέμπουν τους ασθενείς στα Νοσοκομεία ή τις Κλινικές. Αντιμετωπίζουν τα περιστατικά μόνοι τους και μάλιστα επιτυχημένα και ως προς τη διάγνωση και ως προς τη θεραπεία. Υπάρχουν άλλοι που είτε από ανεπάρκεια είτε από συμφέρον, με το παραμικρό παραπέμπουν τον ασθενή σε κάποιο Νοσοκομείο ή Κλινική. Στην πρώτη περίπτωση, πιθανόν οι δαπάνες που προκαλεί ο ιατρός αυτός, να εμφανιζόνται ως περισσότερες από εκείνες του δεύτερου, επειδή το περιστατικό έχει φύγει νωρίς από τα χέρια του τελευταίου. Στην ουσία οι δαπάνες που προκύπτουν από τον δεύτερο είναι μεγαλύτερες και όχι μόνο. Δημιουργείται παράλληλα ένα ισοπεδοτικό σύστημα αξιολόγησης των ιατρών και δεν αντιμετωπίζεται ουσιαστικά η κατευθυνόμενη συνταγογραφία ή παραπομπή. Αν πάρετε στα χέρια σας το καινούργιο έντυπο της συνταγής π.χ. του ΙΚΑ θα διαπιστώσετε ότι χρειάζεται έξι υπογραφές του ιατρού και του ελεγκτή για να συμπληρωθεί νομότυπα. Έλεος. Η συνθήκη της Λωζάνης σίγουρα χρειάστηκε λιγότερες. Υπάρχουν δεκάδες τετραγωνάκια που πρέπει να συμπληρωθούν προσεκτικά αλλιώς η συνταγή δεν θα μπορεί να διαβασθεί μηχανογραφικά. Πάλι έλεος. Ο σχεδιασμός των εντύπων είναι πολύ σοβαρή υπόθεση γιατί εκφράζει την λειτουργία τη δομή και την στοχοθεσία κάθε Οργανισμού. Βρισκόμαστε υποτίθεται σε διαβούλευση και οι αρμόδιοι έχουν ήδη αποφασίσει τα έντυπα; Σε κανέναν από τους στατιστικούς συνδυασμούς που διαφαίνονται στο έντυπο δεν προκύπτει κάποιο αποτέλεσμα ουσίας και αποτελεσματικότητας της δαπάνης όπως την προσδιορίσαμε παραπάνω. Αναγκάζει τον ιατρό να γίνεται όλο και περισσότερο καταστιχογράφος και όχι να ασκεί επί της ουσίας το επάγγελμα του (ούτε λόγος περί λειτουργήματος). Αυξάνει το χρόνο γραφειοκρατικών διαδικασιών, εις βάρος αντίστοιχα εκείνου της εξέτασης. Το γεγονός αυτό αποτελεί το θερμοκήπιο πολλών κακών. Ο ασφαλισμένος μαθαίνει να βλέπει τον ιατρό του Ταμείου του ως απλό συνταγογράφο και αποκτά τις ανάλογες απαιτήσεις. Ο ιατρός έχοντας τη δικαιολογία του περιορισμένου χρόνου, «σπρώχνει» τον ασθενή προς την ιδιωτική ιατρική και κατοχειρώνεται η αντίληψη ότι η τελευταία είναι πιο αποτελεσματική από την δημόσια με τα ανάλογα βέβαια αποτελέσματα. Δεύτερο βασικό μειονέκτημα είναι ότι οι έλεγχοι δεν παράγουν μετρήσιμα και συγκεκριμένα αποτελέσματα ούτε γίνονται εντός πραγματικού χρόνου αφού στην ουσία είναι απολογιστικοί. Επομένως δεν μπορεί να γίνει η ανάλογη στοχοθεσία στην Υγειονομική πολιτική των Ασφαλιστικών Οργανισμών. Η όλη γραμμογράφηση των εντύπων των συνταγών και των παραπεμπικών, καθώς και οι πιθανολογούμενοι στατιστικοί συνδυασμοί, δεν προσδιορίζουν πουθενά ή εν πάση περιπτώσει, δεν συνάγεται κάποιο ασφαλές συμπέρασμα, για το είδος της νοσηρότητας του ατόμου , των κοινωνικών ή ηλικιακών ομάδων, σε συνδυασμό με τον απαιτούμενο χρόνο διάγνωσης και αποθεραπείας, καθώς και την ποιότητα της αγωγής Πως θα χαραχθεί, θα προσαρμοσθεί ή θα επικαιροποιηθεί κάθε φορά η πολιτική των Ταμείων; Η μηχανοργάνωση σαφώς και μπορεί να λύσει πολλά προβλήματα. Ομως δεν είναι πανάκεια και όταν απλά και μόνο επικάθεται, επί των ήδη κατεστημένων γραφειοκρατικών διαδικασιών, γιατί αυτό προοιωνίζει ο συγκεκριμένος προσδιορισμός των εντύπων, θα αποτύχει. Εχουμε, όπως έλεγε κάποιος φιλόσοφος, στήσει τον κόσμο ανάποδα με το κεφάλι προς τα κάτω. Πρέπει να τον επαναφέρουμε. Το σχεδιαζόμενο λογισμικό πρέπει να έχει ως βασικά σημεία αναφοράς το ιατρικό αρχείο και ιστορικό του ασφαλισμένου και τις καρτέλλες των ιατρών και των διαγνωστικών ή θεραπευτικών κέντρων. Ολες οι υπόλοιπες διαδικασίες θα πρέπει να περνούν μέσα από αυτά ή να είναι υποσύνολά τους. Οι έλεγχοι και οι στατιστικές πρέπει να απευθύνονται προς τα «μέσα». Να μην ταλαιπωρείται ο ασφαλισμένος και να ασχολείται ο ιατρός με τα καθήκοντα του και όχι με τα γραφειοκρατικά ακρορίζα των Διοικητικών Υπηρεσιών. Ο αναφερόμενος στο σχέδιο διαβούλευσης, έλεγχος ροής από τον εισαγωγέα μέχρι τον φαρμακοποιό παρότι παρουσιάζεται ως ολοκληρωμένο σχέδιο, εντούτοις εμπεριέχει αρκετές ασυμβατότητες. Πάλι προσπαθεί με διοικητικά μέτρα να ελέγξει την αγορά. Δεν είναι άτοπο, αλλά η αγορά μέχρι σήμερα έχει αποδείξει ότι βρίσκει τους τρόπους… Γιατί πρέπει να την μπερδεύουμε στα πόδια μας και να την αναγάγουμε εμμέσως σε ισότιμο συντελεστή στη διαμόρφωση της πολιτικής μας; Τη δουλειά της αυτή, τη δουλειά μας εμείς. Εν πάση περιπτώσει ο ιατρός θα πρέπει ανά πάσα στιγμή να έχει στην οθόνη του όλα τα δεδομένα του ασθενούς ιατρικά και γραφειοκρατικά, που να του επιτρέπουν ή να του απαγορεύουν κάποιες λειτουργίες. Για παράδειγμα τον βάζουμε να υπογράφει για το ΕΚΑΣ. Αυτή είναι διοικητική και όχι ιατρική λειτουργία. Για όποιον το δικαιούται, θα πρέπει να έχει ενημερωθεί το προσωπικό του αρχείο από τις διοικητικές υπηρεσίες και να το βρίσκει ο ιατρός μπροστά του χωρίς μάλιστα δυνατότητα επέμβασης. Η υπογραφή του τι ρόλο παίζει; Διοικητικός υπάλληλος είναι ή ιατρός; Δεν πρέπει να διευκολύνουμε τον χρόνο του; Αν επίσης αυτόματα μέσω της μηχανογράφησης, προκοστολογούνταν οι συνταγές και τα παραπεμπτικά (και αυτό είναι απόλυτα εφικτό), θα αποφεύγαμε πλήθος χρονοβόρων διαδικασιών (στο ιατρείο και στο φαρμακείο) και θα είχαμε πάρα πολλά πλεονεκτήματα. Θα είχαμε στατιστικά στοιχεία και δυνατότητες ελέγχου και παρέμβασης σε πραγματικό χρόνο. Θα ασχολούμαστε μόνο με τις περιπτώσεις διορθώσεων (π.χ. κάποιος πήρε ένα κουτί φαρμάκου αντί για δύο που είχαν συνταγογραφήθεί). Αυτόματα θα εμφανιζόταν μπροστά μας και η αιτία αυτού του γεγονότος. Θα εξαλείφονταν οι περιπτώσεις πονηρής επέμβασης στις συνταγές ή τα παραπεμπτικά, χωρίς να χρειαζόμαστε όλα αυτά τα τετραγωνάκια των νέων εντύπων που και πάλι δεν εξασφαλίζουν το αδιάβλητο. Δεν θα χρειαζόταν τα συνταγολόγια να είναι στα χέρια των ασφαλισμένων (τεράστια δαπάνη) και έτσι να τα βρίσκουμε σε αναμονή στα χέρια κάποιων φαρμακοποιών ή ιατρών. 3. ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΑΠΟΡΡΗΤΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό της οποιασδήποτε πληροφοριακής εφαρμογής που σχετίζεται με ιατρικές πράξεις και συνταγογραφήσεις, είναι η διασφάλιση του απόρρητου των στοιχείων που αφορούν το ιατρικό ιστορικό των ασθενών και γενικότερα των ασφαλισμένων. Η πράξη έχει δείξει ότι τα συγκεκριμένα στοιχεία διαρρέουν όσο και αν διασφαλίζεται με νομοθεσίες η εμπιστευτικότητά τους. Ωστόσο σήμερα με τη χρήση του ψηφιακού πιστοποιητικού είναι δυνατόν τα συγκεκριμένα στοιχεία να κρυπτογραφηθούν στη βάση δεδομένων αποθήκευσής τους έτσι ώστε να είναι αδύνατον ακόμα και στο διαχειριστή της βάσης δεδομένων να τα εξάγει. Τα στοιχεία αυτά θα είναι διαθέσιμα, μέσω προγραμμάτων και οθονών που διατίθενται στους ιατρούς, μόνο με τη χρήση του ψηφιακού πιστοποιητικού το οποίο θα αποτελεί το κλειδί για την αποκρυπτογράφησή τους. Δεδομένου ότι το συγκεκριμένο πιστοποιητικό θα πρέπει να βρίσκεται αποθηκευμένο σε ειδική κάρτα (smart card) που θα πρέπει να διαθέτει ο κάθε ασφαλισμένος, θα απαιτείται η παρουσία του συγκεκριμένου φυσικού προσώπου που θα παρέχει την κάρτα του ώστε να ολοκληρωθεί η ανάγνωση των στοιχείων. Με αυτό τον τρόπο διασφαλίζεται το απόρρητο του ιατρικού ιστορικού και είναι διαθέσιμο μόνο με την παρουσία και συναίνεση του ενδιαφερόμενου πολίτη. Αναφέραμε ενδεικτικά ένα δύο παραδείγματα διαφορετικού τρόπου σκέψης και αντιμετώπισης των προβλημάτων. Φυσικά το όλο θέμα έχει πολύ μεγαλύτερες διαστάσεις και παραμέτρους. Λύσεις όμως υπάρχουν. Πληροφοριακά αναφέρω ότι υπάρχει συγκεκριμένη μελέτη, από ένα επικουρικό Ασφαλιστικό Ταμείο, (που δεοντολογικά δεν μας επιτρέπεται να την κοινοποιήσουμε), Οργανισμό μάλιστα πιστοποιημένο στο ΕΣΠΑ. Υπάρχει και αντίστοιχη πρόταση υλοποίησης ολοκληρωμένου ηλεκτρονικού συστήματος που έχει κατατεθεί στο Υπουργείο Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας από τον Σεπτέμβριο του 2009 (!) περιμένοντας μία υπογραφή για την σκοπιμότητα του έργου, και όπως λέμε, «έκτοτε αγνοείται η τύχη της». Γιώργος Διαμαντάκος Διεθυντής ΤΑΜΕΙΟΥ ΑΛΛΗΛΟΒΟΗΘΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΘΑΛΨΕΩΣ ΕΚΤΕΛΩΝΙΣΤΩΝ ΠΕΙΡΑΙΩΣ – ΑΘΗΝΩΝ (Τ.Α.Π.Ε.Π.Α.)