1. Αριθ. xxxxxx (αποκλειστικό στοιχείο ταύτισης του προϊόντος):
2. Όνομα/Επωνυμία και διεύθυνση του κατασκευαστή και κατά περίπτωση του εξουσιοδοτημένου αντιπροσώπου του:
3. Η παρούσα δήλωση συμμόρφωσης εκδίδεται με αποκλειστική ευθύνη του κατασκευαστή:
4. Στόχος της δήλωσης (ταύτιση προϊόντος που καθιστά δυνατή την ιχνηλασιμότητα. Μπορεί να περιλαμβάνει φωτογραφία, κατά περίπτωση):
– γενική περιγραφή του προϊόντος
– εφαρμοζόμενη διαδικασία αξιολόγησης της συμμόρφωσης προς τις εφαρμοστέες απαιτήσεις προσβασιμότητας που αναφέρονται στο άρθρο 5
– απόδειξη ότι οι σχετικές απαιτήσεις προσβασιμότητας θα συνεπάγονταν θεμελιώδη μεταβολή ή θα επέβαλαν δυσανάλογη επιβάρυνση, στην περίπτωση που ο κατασκευαστής κάνει χρήση της παρέκκλισης που προβλέπεται στο άρθρο 14.
5. Ο στόχος της δήλωσης που περιγράφεται παραπάνω είναι σύμφωνος προς τη σχετική ενωσιακή νομοθεσία εναρμόνισης: ……
6. Μνεία των σχετικών εναρμονισμένων προτύπων που χρησιμοποιούνται ή μνεία των προδιαγραφών σε σχέση με τις οποίες δηλώνεται η συμμόρφωση:
7. Ενδεχομένως, ο κοινοποιημένος οργανισμός … (ονομασία, αριθμός)… πραγματοποίησε … (περιγραφή της παρέμβασης)… και εξέδωσε τη βεβαίωση: ….
8. Πρόσθετες πληροφορίες:
Υπογραφή για και εξ ονόματος: …………………………………..
(τόπος και ημερομηνία έκδοσης)
(όνομα, θέση) (υπογραφή)