Αρχική Ακούσια ψυχιατρική περίθαλψηΆρθρο 01 – Ορισμοί – Πεδίο εφαρμογήςΣχόλιο του χρήστη Ένωση Επαγγελματιών Ψυχιάτρων Ελλάδας | 21 Μαΐου 2019, 16:16
  • Σχόλιο του χρήστη 'Ένωση Επαγγελματιών Ψυχιάτρων Ελλάδας' | 21 Μαΐου 2019, 16:16

    Την περίοδο αυτή βρίσκεται υπό δημόσια διαβούλευση προσχέδιο νόμου για την ακούσια ψυχιατρική περίθαλψη. Το ποσοστό των ακούσιων νοσηλειών στη χώρα μας κυμαίνεται μεταξύ 55% και 65% επί του συνόλου των νοσηλειών (από τα υψηλότερα στην Ευρώπη), ενώ στις δημόσιες ψυχιατρικές κλινικές μόνο της Αττικής εισάγονται ακουσίως περισσότεροι από 3000 άνθρωποι ετησίως. Σύμφωνα με τον ισχύοντα Νόμο 2071/1992, ο ψυχικά ασθενής αντιμετωπίζεται ως επικίνδυνος εν δυνάμει εγκληματίας και όχι ως πάσχοντας, ενώ είναι σύνηθες να παραβιάζεται υπέρμετρα η ατομική του ελευθερία. Σημαντικά προβλήματα υπάρχουν κατά τη μεταφορά των ασθενών (πχ μεταφέρονται από αστυνομικούς με περιπολικό φορώντας χειροπέδες ή διανυκτερεύουν στο κρατητήριο μαζί με ποινικούς κρατούμενους), την ενημέρωση για τα δικαιώματα τους, ενώ η συνεδρίαση του Πρωτοδικείου πραγματοποιείται ως τυπική διαδικασία, συνήθως χωρίς την παρουσία του ασθενούς. Εξάλλου η χώρα μας, το 2011, έχει καταδικαστεί, από το Ευρωπαϊκό Δικαστήριο των Δικαιωμάτων του ανθρώπου στο Στρασβούργο, για δυο περιπτώσεις καταπάτησης δικαιωμάτων κατά τη διαδικασία ακούσιας νοσηλείας (Βένιος κατά Ελλάδος, Καραμανόφ κατά Ελλάδος). Η ανάγκη λοιπόν αναθεώρησης του Νόμου 2071/1992 για το ευαίσθητο ζήτημα της ακούσιας νοσηλείας είναι επιτακτική. Οι αλλαγές που εξετάζονται καλούνται να δημιουργήσουν ένα πλαίσιο το οποίο να εφαρμόζεται στο ελληνικό σύστημα ψυχικής υγείας, το οποίο αναμφισβήτητα λειτουργεί με τεράστιες ελλείψεις ανθρωπινού δυναμικού, απουσία συντονισμού και εξαιρετικά περιορισμένους οικονομικούς πόρους. Η σημαντικότερη ίσως αλλαγή που εισάγεται είναι η διάκριση της ανάγκης για νοσηλεία σε ψυχιατρική κλινική, από την ανάγκη θεραπείας στην κοινότητα. Η αναγκαστική θεραπεία στην κοινότητα είναι ένα μέτρο που εφαρμόζεται εδώ και αρκετές δεκαετίες σε Ευρωπαϊκές και άλλες χώρες. Προϋποθέτει την ύπαρξη καλά οργανωμένων και στελεχωμένων δομών ψυχικής υγείας, με επαγγελματίες οι οποίες θα επισκέπτονται ανά τακτά χρονικά διαστήματα τον ασθενή, θα καταγράφουν την πορεία του και θα παρεμβαίνουν. Η εμπειρία από αυτές τις χώρες, πού έχουν κατά κοινή παραδοχή καλύτερο δίκτυο ψυχικής υγείας από την Ελλάδα, δείχνει ότι το μέτρο δεν ήταν αποτελεσματικό στη μείωση των ακούσιων νοσηλειών. Στην χώρα μας, όπου δεν υπάρχει ολοκληρωμένο δίκτυο κοινοτικών υπηρεσιών, είναι αμφίβολο αν την περίοδο των κλειστών προϋπολογισμών για την υγεία υπάρχει η δυνατότητα οργάνωσής του. Είναι λοιπόν εξαιρετικά πιθανό να οδηγηθούμε στο ακριβώς αντίθετο αποτέλεσμα, δηλαδή την καθυστέρηση της θεραπείας και την αύξηση της συχνότητας και διάρκειας των ακούσιων νοσηλειών. Μια άλλη σημαντική αλλαγή του υπό διαβούλευση νομοσχεδίου είναι η αναθεώρηση των κριτηρίων που πρέπει να πληροί κάποιος ώστε να διαταχθεί ακούσια νοσηλεία. Πλέον καταργείται το κριτήριο του Νόμου 2071/1992 «η νοσηλεία ασθενή που πάσχει από ψυχική διαταραχή να είναι απαραίτητη για να αποτραπούν πράξεις βίας κατά του ίδιου ή τρίτου» που ορίζει ότι η νοσηλεία έχει ως σκοπό τον περιορισμό της επικινδυνότητας του ασθενούς, παρά τη βελτίωση της κατάστασης της υγείας του. Ο διαχωρισμός της επικινδυνότητας από την ανάγκη νοσηλείας καθιστά τη νομοθεσία της χώρας μας σύμφωνη με τη συνθήκη του Οβιέδο (η όποια κυρώθηκε στη χώρα μας με το Νόμο 2619/1998 ΦΕΚ Α’132), όπου αναφέρεται ότι το μόνο κριτήριο για θεραπεία χωρίς τη συγκατάθεση του ασθενούς πρέπει να είναι το συμφέρον της υγείας του («με επιφύλαξη των προστατευτικών διατάξεων που ορίζονται από το νόμο, συμπεριλαμβανομένου της εποπτικής, ελεγκτικής και αναιρετικής διαδικασίας, το πρόσωπο που πάσχει από διανοητική διαταραχή σοβαρής μορφής δύναται να υποβληθεί, χωρίς τη συγκατάθεσή του, σε επέμβαση που αποσκοπεί στη θεραπεία της διανοητικής του διαταραχής, μόνο στις περιπτώσεις κατά τις οποίες, χωρίς αυτή τη θεραπεία, είναι πιθανόν να ανακύψει σοβαρή βλάβη της υγείας του»). Όσον αφορά το κριτήριο της αδυναμίας ελέγχου της πραγματικότητας, είναι πιθανό να δημιουργηθεί σύγχυση, καθώς υπάρχουν ψυχιατρικές παθήσεις όπου διατηρείται ο έλεγχος της πραγματικότητας αλλά υφίσταται ανάγκη νοσηλείας (σοβαρές διαταραχές άγχους, ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, διαταραχές πρόσληψης τροφής κλπ). Θα μπορούσε επομένως να διατηρηθεί μόνο το δεύτερο σκέλος του κριτηρίου, που αφορά την ικανότητα του ασθενούς να κρίνει για το συμφέρον της υγείας του. Επίσης, στο προσχέδιο αναφέρονται παθήσεις (Τοξικοεξάρτηση με άρνηση ένταξης σε θεραπευτικά προγράμματα, Διαταραχές της Προσωπικότητας, Διάχυτες Διαταραχές της Ανάπτυξης, Νοητική Καθυστέρηση Άνοια, Διαταραχές Διαγωγής ανηλίκων) οι οποίες, ως αποκλειστικές διαγνώσεις, δεν αρκούν για ακούσια ψυχιατρική περίθαλψη. Η ύπαρξη αυτού του διαχωρισμού είναι προβληματική, καθώς μπορεί να οδηγήσει σε αποκλεισμό των ασθενών με τις παραπάνω διαγνώσεις από τη δυνατότητα νοσηλείας (ακόμα και αν παρουσιάζουν σοβαρή συνοδό ψυχοπαθολογία) και αντιστρόφως στην ευκολία εισαγωγής ασθενών με άλλες διαγνώσεις (σχιζοφρένεια, διπολική διαταραχή). Για τη διαδικασία ψυχιατρικής εκτίμησης προβλέπεται η κατ’ οίκον εξέτασή του ατόμου από ψυχίατρο Κοινοτικής Μονάδας Ψυχικής Υγείας. Το μέτρο αυτό δε μπορεί να εφαρμοστεί πρακτικά, τόσο γιατί στις περισσότερες περιοχές της χώρας δεν υπάρχουν Κοινοτικές Μονάδας Ψυχικής Υγείας και Υπηρεσίες Ολοκληρωμένης Κοινοτικής Θεραπείας, όσο και γιατί δεν υπάρχει τρόπος να διασφαλίζεται η ασφάλεια των ψυχίατρων που καλούνται να επισκεφτούν τα σπίτια των (σε αρκετές περιπτώσεις) ανήσυχων και επιθετικών ασθενών, αφού η κατάστασή τους δε είναι εκ των προτέρων γνωστή. Επίσης, δεν υπάρχει πρόβλεψη οικονομικής αποζημίωσης των ψυχιάτρων (του ιδιωτικού και του δημοσίου τομέα) όταν συμμετέχουν στη διαδικασία εξέτασης. Σημειώνεται ότι η ψυχιατρική εξέταση για την ακούσια νοσηλεία αποτελεί πολύ σοβαρή διαδικασία που απαιτεί χρόνο, επιστημονική εργασία και ανάληψη ιατρικής ευθύνης, που μπορεί να οδηγήσει σε αιτήματα αποζημιώσεων προς τους ιατρούς, για τυχόν παραλείψεις τους. Εξάλλου, στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες οι ψυχίατροι αποζημιώνονται οικονομικά, ακόμα και αν είναι ιατροί του δημοσίου συστήματος και διενεργούν την εξέταση κατά τη διάρκεια της βάρδιας τους. Μια ακόμα σημαντική αλλαγή του προσχεδίου είναι η πρόβλεψη για μεταφορά των ασθενών όχι από την αστυνομία, αλλά από το Τμήμα Υποστήριξης Ψυχικής Υγείας του ΕΚΑΒ, το οποίο θα αποκτήσει 10 συμβατικά οχήματα, με ειδικό εξοπλισμό και θα στελεχωθεί με ειδικά εκπαιδευμένους νοσηλευτές. Η αστυνομία θα καλείται μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις. Το μέτρο αυτό απεμπλέκει την αστυνομία σε περιπτώσεις όπου δεν είναι απαραίτητη η συνδρομή της και προστατεύει την αξιοπρέπεια του ασθενούς, ο οποίος πλέον δε θα «συλλαμβάνεται», αλλά θα «διακομίζεται». Όμως ο αριθμός των 10 οχημάτων, η πλειοψηφία των οποίων αναμένεται να τοποθετηθεί στα μεγάλα αστικά κέντρα, είναι ανεπαρκής για την κάλυψη των αναγκών της χώρας. Η πρόσληψη ικανού αριθμού νοσηλευτών, ώστε να αναλάβουν το συγκεκριμένο έργο μοιάζει ευχολόγιο, όταν αναφερόμαστε σε ένα οργανισμό με τεράστιες ελλείψεις και δυσλειτουργίες όπως το ΕΚΑΒ. Αναφέρουμε χαρακτηριστικά ότι για την ακινητοποίηση – καθήλωση ενός ανήσυχου ασθενούς απαιτείται, σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες, η συμμετοχή πέντε νοσηλευτών (τέσσερις κρατούν τα άκρα και ένας προστατεύει το κεφάλι του ασθενούς). Ζήτημα ανακύπτει επίσης όσον αφορά στη νομιμοποίηση των νοσηλευτών για την άσκηση βίας, όταν καλούνται να μεταφέρουν ένα άτομο παρά τη θέλησή του. Το πιο πιθανό αποτέλεσμα είναι στις περισσότερες περιπτώσεις θα ζητείται η συνδρομή της αστυνομίας και μάλιστα θα προκύπτει διαφωνία μεταξύ νοσηλευτών και αστυνομικών για τη σκοπιμότητα της κλήσης. Όσον αφορά τις ψυχιατρικές κλινικές όπου θα πραγματοποιούνται οι ακούσιες νοσηλείες, συνεχίζει δυστυχώς να γίνεται διάκριση μεταξύ δημοσίων και ιδιωτικών μονάδων υγείας, αν και οι δεύτερες διαθέτουν ποσοστό μεγαλύτερο του 50% των ψυχιατρικών κλινών της χώρας. Με το μέτρο αυτό ο ψυχικά ασθενής στερείται του δικαιώματος επιλογής που έχουν όλοι οι άλλοι πολίτες για την υγεία τους (νοσηλεία σε κρατική ή ιδιωτική κλινική). Σε πολλές περιπτώσεις οι ασθενείς αναγκάζονται να μεταφερθούν για νοσηλείες (διάρκειας αρκετών εβδομάδων) σε γεωγραφικά απομακρυσμένες περιοχές και οι συγγενείς τους, αν θέλουν να τους συμπαρασταθούν, να υποστούν ταλαιπωρία και οικονομική εξουθένωση. Επίσης, για κάποιους ασθενείς που παρακολουθούνται από ψυχιάτρους που εργάζονται σε ιδιωτικές ψυχιατρικές κλινικές χάνεται η συνέχεια στη φροντίδα τους. Θα ήταν προτιμότερο επομένως να υπάρχει πρόβλεψη για ακούσια νοσηλεία σε ιδιωτικές κλινικές τουλάχιστον όταν πχ ο ασθενής ή οι συγγενείς του έχουν εκφράσει εκ των προτέρων την επιθυμία του για εισαγωγή εκεί ή στο νόμο διαμονής του δεν υπάρχει δημόσια ψυχιατρική κλινική ή δεν υπάρχουν ελεύθερες κλίνες σε δημόσιες κλινικές. Εξάλλου οι ιδιωτικές κλινικές βρίσκονται υπό τη συνεχή εποπτεία του κράτους, η οποία στις περιπτώσεις της ακούσιας νοσηλείας θα μπορούσε να είναι πιο επισταμένη. Η ανώτατη διάρκεια νοσηλείας ορίζεται στο προσχέδιο στους 4 μήνες, χρόνος που συνήθως επαρκεί για τη βελτίωση της υγείας του νοσηλευόμενου. Δεν είναι όμως ασύνηθες να συναντούμε περιπτώσεις ασθενών όπου απαιτείται χρόνος θεραπείας μεγαλύτερος των 4 μηνών, για διάφορους λόγους (ανθεκτικότητα στη θεραπεία, εναλλαγή φάσεων της νόσου, κακή συνεργασία κλπ). Πρέπει λοιπόν να υπάρχει πρόβλεψη για τις σπάνιες αυτές περιπτώσεις, προκειμένου να αποκλειστεί ο κίνδυνος πρόωρου εξιτηρίου ή ευθύνης του ψυχιάτρου που παρατείνει την θεραπεία για ιατρικούς λόγους. Επίσης, πρέπει η άρση της εισαγγελικής να αποσυνδεθεί από το εξιτήριο και ο ασθενής, όταν η κατάστασή του βελτιώνεται, να μπορεί να συνεχίζει εκουσίως τη νοσηλεία του, μέχρι την επιθυμητή έκβαση. Τέλος, στο προσχέδιο τονίζεται η αναμφισβήτητη ανάγκη για σεβασμό της αξιοπρέπειας και των ανθρωπίνων δικαιωμάτων του ασθενούς κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Οφείλουμε να επισημάνουμε ότι οι κακές συνθήκες νοσηλείας που συναντάμε σε πολλές κρατικές κλινικές της χώρας οφείλονται σε παράγοντες όπως ο υψηλός φόρτος εργασίας, η υποστελέχωση, η εξουθένωση του προσωπικού, οι υπεράριθμοι ασθενείς (οι οποίοι συχνά τοποθετούνται σε φορεία στους διαδρόμους) κλπ. Η δυσκολία εποπτείας οδηγεί και σε άλλους αυστηρούς περιορισμούς της ελευθερίας (πχ απαγόρευση κινητών τηλεφώνων ή περιορισμό αδειών). Η ακούσια νοσηλεία χρησιμοποιείται συχνά για τη διευθέτηση οικογενειακών διαφορών ή ακόμα κοινωνικών προβλημάτων (πχ φιλοξενία αστέγων). Οι ψυχίατροι που καλούνται να γνωματεύσουν για την ανάγκη νοσηλείας συχνά έχουν αμυντική στάση και επιλέγουν την εισαγωγή του ασθενούς. Τέλος, η κυριότερη ίσως αιτία υπερφόρτωσης των ψυχιατρικών κλινικών αποτελεί η απουσία δομών κοινοτικής ψυχιατρικής, αφού η έλλειψη συνέχειας στην ψυχιατρική φροντίδα οδηγεί στο φαινόμενο της «περιστρεφόμενης πόρτας», δηλαδή σε συνεχείς υποτροπές και επαναεισαγωγές. Συμπερασματικά, τα μέτρα του υπό διαβούλευση νομοσχεδίου στοχεύουν θεωρητικά στην προστασία των δικαιωμάτων των ασθενών. Η εμπειρία μας ως επαγγελματίες ψυχικής υγείας δείχνει όμως ότι οι σημαντικότερες παραβιάσεις των δικαιωμάτων οφείλονται όχι στα κενά της νομοθεσίας, αλλά στις ανεπάρκειες και ελλείψεις του συστήματος ψυχικής υγείας. Δυστυχώς το νομοσχέδιο προϋποθέτει την λειτουργία δομών κοινοτικής ψυχιατρικής, που σήμερα δεν υπάρχουν και είναι πολύ δύσκολο, αν όχι αδύνατο, να δημιουργηθούν και να οργανωθούν, υπό τις παρούσες οικονομικές και κοινωνικές συνθήκες. Η προϊστορία των αλλεπάλληλων αποτυχημένων προσπαθειών αναδιοργάνωσης της κοινοτικής Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας μας κάνει απαισιόδοξους. Η εφαρμογή μέτρων του νομοσχεδίου όπως η νοσηλεία στην κοινότητα, η κατ’ οίκον εξέταση του ασθενούς, η απεμπλοκή της αστυνομίας, η μεταφορά από το ΕΚΑΒ, χωρίς να έχουν εκ των προτέρων εξασφαλιστεί οι απαραίτητοι πόροι και προϋποθέσεις αναμένεται να οδηγήσουν σύγχυση και εν τέλει στο αντίθετο αποτέλεσμα. Δηλαδή στην περαιτέρω στέρηση της ελευθερίας και επιβάρυνση της υγείας των πλέον ευάλωτων συνανθρώπων μας, των ψυχικά ασθενών. Εκ μέρους του διοικητικού συμβουλίου της ΕΝΕΨΕ Ο Πρόεδρος Αχιλλέας Οικονόμου Ο Γενικός Γραμματέας: Αναστάσιος Παπακωνσταντίνου