Υπουργείο Υγείας

Δικτυακός Τόπος Διαβουλεύσεων

• Σχόλιο του χρήστη 'Χρήστος Λιονής και Ελένη Πιτέλου' | 18 Φεβρουαρίου 2020, 02:59

  Μόνιμος Σύνδεσμος

  Χαιρετίζουμε την προσπάθεια κατάρτισης του παρόντος σχεδίου νόμου, ιδιαιτέρως δεδομένης της σημαντικής αναφοράς που γίνεται σε διεθνείς διακηρύξεις στο άρθρο 1. Εξίσου σημαντική είναι, η αναγνώριση της ανάγκης ανάπτυξης Εθνικής Στρατηγικής για τη Δημόσια Υγεία, όπως και εκπόνησης αντίστοιχου σχεδίου δράσης για τη δημιουργία ενός βιώσιμου και ποιοτικού συστήματος υγείας. Τα σχόλια μας στοχεύουν στη βελτίωσή του και στη συζήτησή του με σκοπό τη συμβολή μας στην αποσαφήνιση κρίσιμων σημείων του. Ένα τέτοιο νομοσχέδιο θα πρέπει απαραίτητα να έχει σαφείς εννοιολογικούς προσδιορισμούς και λειτουργικούς ορισμούς σε αντιστοίχιση με το υφιστάμενο θεσμικό πλαίσιο και τους νόμους της χώρας μας. Ιδιαίτερα ενθαρρυντική είναι η αναφορά στους Στόχους Βιώσιμης Ανάπτυξης (ΣΒΑ), καθώς «οι στόχοι αυτοί προωθούν τη σύγκλιση των χωρών της ΕΕ, τόσο σε κοινωνικό επίπεδο όσο και σε σχέση με τον υπόλοιπο κόσμο». Ωστόσο, η συγκεκριμένη σαφής αναφορά στον Στόχο Βιώσιμης Ανάπτυξης (ΣΒΑ) 3 και πιο συγκεκριμένα στον ΣΒΑ 3.8 (Καθολική κάλυψη υγειονομικών αναγκών (Universal Health Coverage)) και τη σχετική πρόσφατη πολιτική διακήρυξη (Σεπτέμβριος 2019) των Ηνωμένων Εθνών θα μπορούσε να συμπληρωθεί, καθώς συμβαδίζει απόλυτα με το άρθρο 2, παρ. 1 του Συντάγματος και το άρθρο 21, παρ. 3 του Συντάγματος. Συγκεκριμένα: Άρθρο 2, Παράγραφος 1 «O σεβασμός και η προστασία της αξίας του ανθρώπου αποτελούν την πρωταρχική υποχρέωση της Πολιτείας.» Άρθρο 21, Παράγραφος 3 «Το Κράτος μεριμνά για την υγεία των πολιτών και παίρνει ειδικά μέτρα για την προστασία της νεότητας, του γήρατος, της αναπηρίας και για την περίθαλψη των απόρων». Ιδιαίτερη σημασία για την προώθηση και ολοκλήρωση της δημόσιας υγείας (ΔΥ) έχει η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ). Το σχέδιο νόμου, πράγματι, κάνει επιτυχώς ειδική μνεία στις Διακηρύξεις του Αλμάτι (Άλμα-Άτα) και της Αστάνα αλλά θα πρέπει να αποσαφηνιστεί ότι θα χρειαστούν και άλλα βήματα προκειμένου να επιτευχθεί αποτελεσματικά η διασύνδεση της ΔΥ με την ΠΦΥ στη χώρα μας. Πιο συγκεκριμένα, βάσει του άρθρου 28 του Συντάγματος, οι διατάξεις αυτές θα χρειαστεί να επικυρωθούν με νόμο, βήμα που προϋποθέτει και την επιστημονική εξέταση και αξιολόγησή τους, καθώς και την προσαρμογή τους στα τοπικά δεδομένα της χώρας μας. Σημαντικό έργο υπάρχει ήδη για το πώς θα πρέπει να αξιολογηθούν τοπικοί παράγοντες και προκλήσεις για την επιλογή αξόνων προτεραιότητας στο σύνολο των παροχών υπηρεσιών φροντίδας υγείας, περιλαμβανομένης της ψυχικής υγείας, αλλά και άλλων κοινωνικών παροχών για την αποτελεσματική αντιμετώπιση των ανισοτήτων- και για την ενημερωμένη από την επιστημονική τεκμηρίωση χάραξη πολιτικής. Χρήσιμα εργαλεία μπορούν να αποτελέσουν τόσο οι μελέτες που αφορούν την υφιστάμενη κατάσταση και λαμβάνουν υπόψη τα τοπικά δεδομένα, όσο και οι συστάσεις από το Ευρωπαϊκό Εξάμηνο για το πλαίσιο για τον συντονισμό των οικονομικών πολιτικών στην ΕΕ, το Συμβούλιο της ΕΕ, τις σχετικές εκθέσεις του ΟΟΣΑ κ.α. Ως προς τις -θεμελιώδεις- αρχές που διέπουν το σχέδιο νόμου και στις οποίες χρήσιμο είναι να γίνεται σαφής αναφορά, φαίνεται να παραλείπεται ο συσχετισμός με τον νόμο 4387/2016, Κεφάλαιο Α’, Αρχές και Όργανα του Ενιαίου Συστήματος Κοινωνικής Ασφάλισης. Οι θεμελιώδεις αρχές του Ενιαίου Συστήματος Κοινωνικής Ασφάλειας συμβαδίζουν πλήρως τόσο με το Σύνταγμα της χώρας μας, όσο και με την ουσία του ΣΒΑ3.8. «1. Οι κοινωνικές παροχές της Πολιτείας χορηγούνται στο πλαίσιο Ενιαίου Συστήματος Κοινωνικής Ασφάλειας, με σκοπό την εξασφάλιση αξιοπρεπούς διαβίωσης και κοινωνικής προστασίας, με όρους ισότητας, κοινωνικής δικαιοσύνης, αναδιανομής και αλληλεγγύης των γενεών. Το Ενιαίο Σύστημα Κοινωνικής Ασφάλειας περιλαμβάνει το Εθνικό Σύστημα Υγείας για τις παροχές υγείας, το Εθνικό Σύστημα Κοινωνικής Αλληλεγγύης για τις προνοιακές παροχές και το Εθνικό Σύστημα Κοινωνικής Ασφάλισης για τις ασφαλιστικές παροχές, όπως ρυθμίζεται από το νόμο αυτόν. 2. Η κοινωνική ασφάλιση, η υγεία και η κοινωνική πρόνοια αποτελούν δικαίωμα όλων των Ελλήνων Πολιτών και όσων διαμένουν μόνιμα και νόμιμα στην Ελλάδα. Το Κράτος έχει υποχρέωση για την εξασφάλιση της βιωσιμότητας του Ενιαίου Συστήματος Κοινωνικής Ασφάλειας και για την απονομή των σχετικών παροχών σε όλους όσοι πληρούν τις νόμιμες προϋποθέσεις. 3. Το Εθνικό Σύστημα Κοινωνικής Ασφάλισης λειτουργεί με ενιαίους κανόνες για όλους τους ασφαλισμένους του Ε.Φ.Κ.Α.» Περαιτέρω, σαφής αναφορά θα ήταν καλό να γίνει, δεδομένων των προαναφερθεισών προβλέψεων του Συντάγματος, στο Διεθνές Σύμφωνο για τα Οικονομικά, Κοινωνικά και Μορφωτικά Δικαιώματα (1966/1976) καθώς έχει τεθεί σε ισχύ στη χώρας μας βάσει του Νόμου 1532/1985. [Κύρωση του Διεθνούς Συμφώνου για τα οικονομικά, κοινωνικά και μορφωτικά δικαιώματα]. Μια τέτοια προσθήκη θα επέτρεπε μια -ήδη αναγκαία- διευρυμένη προσέγγιση σε εθνικό επίπεδο, καθώς η υγεία αποτελεί τμήμα των κοινωνικών δικαιωμάτων και της κοινωνικής ασφάλισης. Η αποτύπωση θεμελιωδών αρχών όπως αυτές προκύπτουν τα διεθνή κείμενα, το Σύνταγμα και την νομολογία, δηλαδή, η αρχή της αποτελεσματικής αξιολόγησης υπηρεσιών υγείας, η αρχή της πρόσβασης στην υπηρεσία υγείας, όπως και η καθολικότητα, η προστασία της υγείας των παιδιών, η πρόληψη και η αέναη βελτίωση του συστήματος θα καθιστούσε δυνατή τη δημιουργία σαφούς πλαισίου, αλλά και θα συνεισέφερε ουσιαστικό στον προσδιορισμό περαιτέρω δράσεων εφαρμογής και ερμηνείας των διατάξεων του παρόντος σχεδίου νόμου. Ειδική μνεία στο εν λόγω Σύμφωνο γίνεται και στη Δήλωση της Μασσαλίας της Ευρωπαϊκής Ένωσης Δημόσιας Υγείας (Νοέμβριος 2019) με σαφή συσχετισμό με τον ΣΒΑ 3.8 και την αρχή «leave no one behind» (κάλυψη των υγειονομικών αναγκών όλων των ανθρώπων), ενώ αντίστοιχη μνεία για τη σημασία τέτοιων πολιτικών για την κοινωνική συνοχή και τη βιώσιμη ανάπτυξη σε όλους τους τομείς γίνεται και από την Επιτροπή Οικονομικών και Κοινωνικών Υποθέσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης για την επίτευξη βιώσιμων μηχανισμών λήψης απόφασης και, βεβαίως, βιώσιμης Ευρώπης (Οκτώβριος 2019). Δεδομένων των σχετικών προβλέψεων που περιλαμβάνονται με λεπτομέρεια καλό θα ήταν να υπάρχει αποτύπωση των συνεργειών για διυπουργική συνεργασία και διατομεακή προσέγγιση για τις δράσεις προφύλαξης και θεραπείας επιδημικών, ενδημικών, επαγγελματικών και άλλων ασθενειών και της καταπολέμησης αυτών, όπως και στη δημιουργία συνθηκών που διασφαλίζουν υπηρεσίες, περίθαλψη και, ουσιαστικά, προβλέπουν και τη λήψη μέτρων που αφορούν στην πρόσβαση, προσβασιμότητα και την οικονομικά προσιτή περίθαλψη. Ο σαφής συσχετισμός και η αναφορά στη διασύνδεση ΠΦΥ και ΔΥ θα βοηθούσε περαιτέρω στη διαμόρφωση ανάλογου πλαισίου και συναφών δράσεων. Χρήσιμη θα ήταν, επίσης, η μνεία στη διεπιστημονική και διεπαγγελματική εκπαίδευση και την ολοκληρωμένη φροντίδα, περιλαμβανομένων και των καινοτόμων προσεγγίσεων που αφορούν στις συμμετοχικές διαδικασίες σχεδιασμού υπηρεσιών υγείας με τη συμπερίληψη ασθενών, φροντιστών και πολιτών. Παρατηρούμε, ακόμα, ότι ενδέχεται να προκληθεί σύγχυση όσον αφορά στις παροχές υγείας σε χρήμα, καθώς η διαχείριση αυτών γίνεται από το Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικών Υποθέσεων (π.χ., επίδομα τοκετού, μητρότητας, αναπηρίας), καθώς η Εθνική Στρατηγική Δημόσιας Υγείας και ένα αντίστοιχο εθνικό σχέδιο δράσης ΔΥ δεν μπορεί να εξαιρεί όλα τα επιδόματα από τις σχετικές προβλέψεις. Συγκεκριμένα, βάσει του νόμου 4387/2016, άρθρο 53, παρ. 1, εδάφιο Α, περίπτωση β, υποπερίπτωση αα: 1. Ο Ε.Φ.Κ.Α. αποτελείται από έναν (1) κλάδο κύριας ασφάλισης και λοιπών παροχών, στον οποίο εντάσσονται, σύμφωνα με τα ειδικώς οριζόμενα στο άρθρο 51 του παρόντος, οι παρακάτω φορείς, με τους κλάδους, τομείς και λογαριασμούς τους, πλην των αναφερόμενων στο Κεφάλαιο Στ΄, ως εξής: Α. Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων – Ενιαίο Ταμείο Ασφάλισης Μισθωτών (Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ.) β. Κλάδος ασθένειας. αα. Λογαριασμός Παροχών σε Χρήμα. Βάσει της εν λόγω πρόβλεψης, προσδιορίζεται ότι ο ΕΦΚΑ και το Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικών Υποθέσεων, που εποπτεύει τον ΕΦΚΑ, διαχειρίζεται όλες παροχές υγείας σε χρήμα. Θεωρούμε, λοιπόν, ότι η πρόβλεψη και σαφής αναφορά διυπουργικής -και κατ’ επέκταση διατομεακής- συνεργασίας και, βεβαίως, σχετικών διαβουλεύσεων με τους αρμόδιους φορείς, τα συλλογικά όργανα κ.λπ. είναι απαραίτητη. Επιπροσθέτως, δεν αποσαφηνίζεται πώς θα διασφαλιστεί η διυπουργική συνεργασία και ενώ στο άρθρο 3 του νόμου 4386/2016 ορίζεται η σύσταση Εθνικού Συμβουλίου Κοινωνικής Ασφάλειας (Ε.ΣΥ.Κ.Α.) ως συμβουλευτικού οργάνου όλων των σχετικών υπουργείων με αρμοδιότητα για τη χάραξη των εθνικών πολιτικών, συγκεκριμένα: Άρθρο 3, Παράγραφος 1 «Συνιστάται Εθνικό Συμβούλιο Κοινωνικής Ασφάλειας (Ε.ΣΥ.Κ.Α.) ως συμβουλευτικό όργανο των Υπουργείων Υγείας, Οικονομικών και Εργασίας, Κοινωνικής Ασφάλισης και Κοινωνικής Αλληλεγγύης για τη χάραξη των εθνικών πολιτικών, στο πλαίσιο του Ενιαίου Συστήματος Κοινωνικής Ασφάλειας. Όργανα του Ε.ΣΥ.Κ.Α. είναι ο Πρόεδρος, η Ολομέλεια και το Εκτελεστικό Συμβούλιο.» Δεν φαίνεται να γίνεται απολύτως καμία μνεία στο Ε.ΣΥ.Κ.Α. ή πρόβλεψη για διυπουργική, διατομεακή επιτροπή ή να υφίσταται συσχετισμός σχετικά με το πώς θα λειτουργήσει η επιτροπή εμπειρογνωμόνων με αρμοδιότητα μόνο την υγεία όπως, προτείνεται στο άρθρο 6 του παρόντος σχεδίου νόμου. Γενικότερα, το σχέδιο νόμου αναφέρεται μόνο στη βασική δομή του Υπουργείου Υγείας (Γενική Γραμματεία ΔΥ), ενώ απουσιάζουν αναφορές σε άλλα Υπουργεία (Εξωτερικών, Οικονομικών, Εργασίας, Παιδείας κ.λπ.) σε μια περίοδο που όλες οι επιστημονικές προσεγγίσεις και η αντίστοιχη τεκμηρίωση στη διεθνή βιβλιογραφία, οι διεθνείς συστάσεις και διακηρύξεις στηρίζουν μοντέλα διατομεακής σύγκλισης, ώστε να καθίσταται εφικτός ο σχεδιασμός πολιτικών για τη διασφάλιση της υγείας των πολιτών και της βιωσιμότητας του συστήματος υγείας σε όλες τις πολιτικές (health-in-all-policies (HiAP)). Η σημασία των προσεγγίσεων αυτών τονίζεται στην οικονομική στρατηγική της ΕΕ, στην ανανεωμένη κοινωνική ατζέντα της ΕΕ, για πολιτική συνοχής και σε αναλύσεις βάσει μεθοδολογίας αξιολόγησης του αντίκτυπου στην υγεία και στα συστήματα υγείας (Health Impact Assessment and Health Systems Impact Assessment). Η αποσαφήνιση όρων και ο προσδιορισμός λειτουργικών ορισμών χρήζουν, βεβαίως, διεξοδικής προσέγγισης που απαιτεί και εύλογο χρονικό περιθώριο. Ωστόσο, κρίνουμε σκόπιμο να αναφέρουμε -ως γενικότερο σχόλιο- τη σημασία της εγγραμματοσύνης στην υγεία (αναφορές στην οποία γίνονται και με χρήση του όρου αλφαβητισμός (health literacy)), καθώς η σημασία της τονίζεται από τη διεθνή επιστημονική τεκμηρίωση, με τη μέτρησή της να αποτελεί αντικείμενο συστηματικών προσπαθειών στις περισσότερες χώρες της ΕΕ, ενώ στον διάλογο για τη χάραξη πολιτικής και αναδεικνύεται όλο και περισσότερο ως κρίσιμος προσδιοριστής της υγείας. Στο πλαίσιο αυτό, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) δίνει, επίσης, ιδιαίτερη έμφαση στη συστηματική μέτρησή της. Θα ήταν καλό να αναφερθεί και να να τονιστεί η σημασία της για την ανάπτυξη οργανωσιακής κουλτούρας εγγραμματοσύνης σε όλες τις δομές του συστήματος υγείας μας, επιτρέποντας την καλύτερη πρόσβαση και την ενημερωμένη λήψη απόφασης. Η εγγραμματοσύνη συνδέεται άμεσα και με την ενημερωμένη συγκατάθεση, τη διασφάλιση της αυτονομίας, τον σεβασμό στην προσωπικότητα του ατόμου, και την άρτια προσέγγιση από πλευράς τεκμηριωμένης πρακτικής και δεοντολογίας όσον αφορά στην από κοινού (συμμετοχική) λήψη απόφασης (shared decision-making) για κάθε ιατρική πράξη, περιλαμβανομένων και προγραμμάτων δημόσιας υγείας, όπως μαζικές παρεμβάσεις, πληθυσμιακούς ελέγχους κ.λπ. Σύνδεσμος του συνόλου των σχολίων μας με τη συμπερίληψη των βασικών σχετικών παραπομπών: https://docs.google.com/document/d/1RDuoKCLgVRgDRI8LAQl8DE05RYLZ9Hb7TavAPm_G1As/edit?usp=sharing Χρήστος Λιονής και Ελένη Πιτέλου (Christos Lionis and Elena Petelos)