Άρθρο 06 – Διαδικασία για διενέργεια ψυχιατρικών εξετάσεων για χορήγηση γνωματεύσεων

Πρέπει να υπάρχει πρόβλεψη αποζημίωσης των ιδιωτών ψυχιάτρων όταν συμμετέχουν στη διαδικασία εξέτασης. Πρόκειται για μια πολύ σοβαρή διαδικασία που απαιτεί χρόνο, επιστημονική εργασία και ευθύνη.
Υπενθυμίζεται ότι στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρε οι ψυχίατροι απόζημιώνονται οικονομικά, ακόμα και αν είναι ιατροί του δημοσίου συστήματος.

Αν η μόνη κοινοτική μονάδα ψυχικής υγείας της περιοχής είναι το Κέντρο Ψυχικής Υγείας (όπως π.χ. στη Σάμο)το οποίο δεν έχει υπηρεσιακό αυτοκίνητο,οδηγό κλπ.,πώς θα γίνεται η κατ’οίκον εκτίμηση?

Προϋπόθεση για τη λειτουργία της Υπηρεσίας Ολοκληρωμένης Κοινοτικής Θεραπείας του άρθρου 18, όπως προβλέπει το σχέδιο νόμου, που ανήκει στον τομέα ψυχικής υγείας της κατοικίας του φερόμενου ως ασθενή, είναι να υπάρχει. Σε περίπτωση έλλειψης τέτοιων υπηρεσιών, θα πρέπει ο ιδιώτης ψυχίατρος που θα προσκληθεί για να εκδώσει την ανάλογη ψυχιατρική γνωμάτευση να έχει την κατάλληλη, τεκμηριωμένη εκπαίδευση για τέτοιου τύπου βραχείες αξιολογήσεις.

Επίσης, θα πρέπει, ενδεχομένως, να προβλεφθεί μια αμοιβή για τον επαγγελματικό χρόνο που θα επενδύσει σε μια τέτοια αξιολόγηση.

Για την Εταιρεία Περιφερειακής Ανάπτυξης και Ψυχικής Υγείας (Ε.Π.Α.Ψ.Υ.),
Στέλιος Στυλιανίδης
Καθ. Κοινωνικής Ψυχιατρικής, Πάντειο Πανεπιστήμιο

Καθόλου ευχάριστα νέα…Δεν ξέρω πως θα καταφέρει να μπει στο σπίτι του ανθρώπου που παρουσιάζει εκείνη την στιγμή, με ψυχιατρικούς όρους, κρίση ένας άγνωστος για αυτόν ψυχίατρος και θα θέλει να τον εξετάσει. Δεν νομίζω ότι θα μειωθούν οι βίαιες συμπεριφορές και οι κατασταλτικές μέθοδοι προκειμένου να μεταφερθεί στο Κέντρο Ψυχικής Υγείας. Επίσης πέρα της φαρμακευτικής αγωγής δεν αναφέρεται πουθενά, άλλο είδους θεραπείας και προσέγγιση του ανθρώπινου ψυχικού πόνου που θα μπορούσε να παρέχεται στην κοινότητα. Οι περισσότεροι/ες από εμάς που έχουμε ψυχιατρική εμπειρία αγανακτούμε συχνά με την φαρμακευτική αγωγή λόγω των παρενεργειών και της καταστολής και επιθυμούμε την διακοπή τους. Από προσωπική εμπειρία, όλοι οι ψυχίατροι ξέρουν και έχουν εκπαιδευτεί ώστε να κάνουν διάγνωση μιας ψυχική ασθένειας και να χορηγήσουν φάρμακα, πολλές φορές περισσότερα από όσα μπορεί να έχει ανάγκη ο άμεσα ενδιαφερόμενος. Κάτι το οποίο κάνουν με πολύ μεγάλη ευκολία. Το να προτείνουν τρόπους ή να βοηθήσουν όμως να βγεις από τον δρόμο τον φαρμάκων δεν το κάνουν ποτέ, με αποτέλεσμα, λόγω της αγανάκτησης από τις παρενέργειες αυτών να προσπαθείς μόνος/η και ο φαύλος κύκλος των νοσηλειών και της κακομεταχείρησης και η συλλογή τραυματικών εμπειριών να συνεχίζεται.

Η εκτίμηση από 3ο ψυχίατρο σε περίπτωση διαφορετικών γνωματεύσεων των δύο ψυχιάτρων ίσως να είναι δικλείδα ασφαλείας από το να χορηγείται απευθείας εξιτήριο.

Η κατ’ οίκον εξέταση του ασθενούς από τον ψυχίατρο, χωρίς τη συνοδεία αστυνομικού οργάνου, ενέχει τον κίνδυνο:
– να μη τον δεχθεί ο ασθενής
-να χρειάζεται να επανέρχεται, όταν ο ασθενής παραμένει απομονωμένος και δεν τον
δέχεται
-να μη αισθάνεται ασφαλής ο ψυχίατρος σε περίπτωση διεγερτικού και επικίνδυνου.
ασθενή.
– να υπάρξει εύλογη αντίδραση των ψυχιάτρων για την κατ’ οίκον επίσκεψη.
Αντί της κατ’ οίκον επίσκεψης θα πρέπει να μεταφέρεται ο ασθενής προς εξέταση μερίμνη της Αστυνομικής Αρχής, όπως συμβαίνει μέχρι σήμερα.

Βασίλειος Αλεβίζος
τ. Αναπλ. Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών

Μέλος της συντακτικής επιτροπής του Ν. 2071/92 για την ακούσια νοσηλεία

΄Αρθρο 6 Στη θέση των ψυχιατρικών γνωματεύσεων προτείνουμε να μπει “δύο γνωματεύσεων μια από ψυχίατρο και μία από κλινικό ψυχολόγο», ώστε να διασφαλιστεί η διεπιστημονικότητα στην εκτίμηση της κατάστασης, που θα διευκολύνει τους λειτουργούς που θα κληθούν να την κάνουν και θα διασφαλίσει το νέο σύστημα από τρέχουσες συνήθεις πρακτικές ρουτίνας.

Όσο αφορά στην κατ’οίκον εξέταση του «φερόμενου ως ασθενή», θεωρούμε δεν εξετάσατε τις μεγάλες δυσκολίες που προκύπτουν κατά την επίσκεψη ψυχιάτρου μόνο στον ιδιωτικό χώρο του ασθενούς , ο οποίος δεν επιθυμεί παρέμβαση ή εξέταση στον χώρο του. Μπορεί να είναι επιθετικός ή διεγερτικός ή / και να έχει πρόσβαση σε αντικείμενα – όπλα, κτλ.
Με ποιον τρόπο διασφαλίζεται ότι ο «φερόμενος ως ασθενής» έχει ενημερωθεί από τους οικείους του ότι πρόκειται να τον «επισκεφθεί» ψυχίατρος για να τον εξετάσει; Στην περίπτωση που ο «φερόμενος ως ασθενής» είναι ανενημέρωτος πως θα ανοίξει τη πόρτα του ιδιωτικού του ασύλου σε έναν άνθρωπο με πολιτικά, που ενδεχομένως τον αντικρίζει για πρώτη φορά στη ζωή του, και ο οποίος συστήνεται ως «ψυχίατρος»;
Πως ενημερώνεται το άτομο που διαμένει μόνο του;
Με ποιον τρόπο διασφαλίζεται ότι ο «φερόμενος ως ασθενής», ο οποίος πολύ πιθανών να βρίσκεται σε κατάσταση κρίσης και υποτροπής των συμπτωμάτων του, ενδεχομένως μέσα σε ένα ενεργό παραλήρημα, δε θα γίνει βίαιος και επιθετικός όταν αισθάνεται ότι κάποιος πάει να παραβιάσει το προσωπικό του χώρο; Το στίγμα και οι προκαταλήψεις για τη σοβαρή ψυχική ασθένεια δεν πρόκειται να μειωθούν αν συμβούν τέτοια περιστατικά.
Ο ψυχίατρος μέσα από το συγκεκριμένο σχέδιο νόμου μετατρέπεται σε «αστυνομικό» εκμηδενίζοντας και την παραμικρή δυνατότητα ανάπτυξης θεραπευτικής σχέσης. Ο «φερόμενος ως ασθενής» τον αντιλαμβάνεται και τον τοποθετεί, εκ προοιμίου, απέναντι και όχι δίπλα του υπονομεύοντας κάθε ενδεχόμενο ανάπτυξης μιας σχέσης εμπιστοσύνης για την δυνατότητα εξέτασης.
Είναι αδύνατον ένας γιατρός μόνος του , χωρίς την ομάδα παρέμβασης στη κρίση με όρους «σχετικής ασφάλειας» να εισβάλει στον προσωπικό χώρο του «φερόμενο ως ασθενή» για αναγκαστική εξέταση.
Εδώ υπεισέρχεται και η προσωπική θεραπευτική θέση – κρίση του ψυχιάτρου αν υιοθετεί και πιστεύει σε αυτήν την παρέμβαση – εξέταση και κατά πόσο μπορεί να εξαναγκασθεί σε αυτήν.
ΠΡΟΤΑΣΗ
Δημιουργία πιλοτικών ομάδων παρέμβασης στη κρίση Πανεπιστημιακών Κλινικών για μία τριετία για την εξαγωγή συμπερασμάτων τα οποία θα οδηγήσουν στην υλοποίηση ή μη του άρθρου 6.

Παρ1
Αν δεν υπάρχει αιτών συγγενής ή αν αρνείται ο προς εξέταση την ακούσια εξέτασή του (γιατί ακούσια είναι) η διαδικασία κινείται αυτεπάγγελτα απ΄ τον εισαγγελέα που ζητάει εντός πέντε ημερών γνωμάτευση από ψυχίατρο ΜΨΥ ( γιατί αποκλείονται οι ιδιώτες ??). Γίνεται λόγος για έναν ψυχίατρο και η αρνητική του γνωμάτευση για ακούσια θεραπεία οδηγεί τον εισαγγελέα σε ανάκληση της παραγγελίας. Σε θετική γνωμάτευση ζητείται και γνωμάτευση από ψυχίατρο του Δημοσίου ( και πάλι εξαίρεση των ιδιωτών ,αλλά αν δεν υπάρχει διαθέσιμος δεύτερος ψυχίατρος της ΜΨΥ, τότε και μόνον τότε καλείται ιδιώτης !!!).
Με την υφιστάμενη υποδομή , την παντελή έλλειψη κινητών μονάδων και την ελλιπέστατη στελέχωση μάλλον δεν είναι εφικτή αυτή η διαδικασία παρά ίσως σε ελάχιστες περιπτώσεις εντός της πόλης της ΜΨΥ (για την επαρχία κυρίως ο λόγος). Το αποτέλεσμα θα είναι να γίνεται μεταφορά στη ΜΨΥ της κατοικίας του προς εξέταση ανθρώπου, αλλά με ποιόν τρόπο?? Αφού αρνείται την εξέταση πως θα αποδεχθεί εκουσίως τη μεταφορά του σε ΜΨΥ??

Τα ΚΨΥ δε διαθέτουν κλίνες και προσωπικό και άρα δεν τίθεται θέμα εξάντλησης 48ωρου. ΄Αρα για τα του 48ωρο θα πρέπει να διακομίζεται σε μονάδες που έχουν δυνατότητα .
Εδώ θα έπρεπε να μνημονεύεται αυτή η δυνατότητα όπως στον 2071/92.
Με την πάροδο άπρακτου του 48ωρου,αλλά και όταν οι γνωματεύσεις διαφέρουν ο εισαγγελέας χορηγεί εξιτήριο. Άπρακτο 48ωρο θα είναι εξαιρετικά σπάνιο να συμβεί. Όμως στις διαφωνίες πώς σχηματίζει την πεποίθησή του ο εισαγγελέας?? Δεν θα πρέπει να ζητήσει τρίτη γνωμάτευση και σε έλλειψη τρίτου να παραπέμπεται σε πλησιέστερη ΜΨΥ??

Παρ.3
Ποια αίτηση υποβάλει?? Των οικείων ή τη δική του προς το Μον. Πρωτ.??
Το συνημμένο πρακτικό ενημέρωσης μάλλον δεν το συντάσσουν οι γνωματεύοντες δυο ψυχίατροι ,αλλά οι θεράποντες της κλινικής που έγινε η εισαγωγή για ακούσια νοσηλεία ( συσχέτιση με άρ.12 παρ1)

1.Με κάποιο τρόπο πρέπει να είμαστε σίγουροι ότι ο ασθενής δεν έχει δεχθεί να εξετασθεί . Δεν αρκεί η δήλωση του προσώπου που κίνησε τη διαδικασία.
2. α ) Τι γίνεται στην περίπτωση που ο ασθενής δεν κρίνεται σκόπιμο να δεχθεί ακούσια θεραπευτική περίθαλψη , αλλά η διαδικασία έχει διενεργηθεί κατ’ επανάληψη από το ίδιο πρόσωπο; Δεν πρέπει ο ασθενής κατά κάποιο τρόπο να προστατεύεται δεδομένου ότι μπαίνει σε μια ψυχοφθόρα διαδικασία;
β ) Ο φερόμενος ως ασθενής πρέπει να έχει δικαίωμα να επιλέξει αν θα εξετασθεί στην οικία του ή σε δημόσια νοσηλευτική μονάδα.
Σε κάθε περίπτωση ο ασθενής θα πρέπει να εξετάζεται από τουλάχιστον 2 ψυχιάτρους. Σε κάθε περίπτωση επίσης ο φερόμενος ως ασθενής θα πρέπει να έχει δικαίωμα να ζητήσει εξαίρεση συγκεκριμένου ψυχιάτρου από τη διαδικασία. Αν ο ασθενής παρακολουθείται ήδη από ψυχίατρο αυτός θα είναι υποχρεωμένος να εκδίδει έκθεση σχετικά με το ιστορικό και την παρούσα κατάσταση υγείας και να την παραδίδει στους ψυχιάτρους της επιτροπής. Στο διάστημα που ο ασθενής κρίνεται αν θα ενταχθεί σε ακούσια θεραπεία θα πρέπει να συνεχίσει να λαμβάνει κανονικά την αγωγή που ήδη έπαιρνε, τόσο για τα ψυχιατρικά όσο και για τα λοιπά προβλήματα υγείας, εκτός αν ο ασθενής το αρνείται. Κατά τη διάρκεια της ακούσιας θεραπείας στην κοινότητα θα πρέπει ο ασθενής να έχει δικαίωμα να νοσηλευτεί εκούσια σε δημόσια ή ιδιωτική ψυχιατρική πτέρυγα εφόσον το επιθυμεί.
Κατερίνα Χατζή : Μέλος του υπό σύσταση σωματείου ΔΑΛΥΨΥ( Δράση – Αλληλεγγύη Ληπτών υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας)

Θεωρώ ότι η κατ’ οίκον εξέταση στην κοινότητα κατόπιν εισαγγελικής παραγγελίας θα είχε, ίσως, θεωρητικά νόημα μόνον στα πλαίσια εκτέλεσης «προγενέστερα εκφρασθείσας επιθυμίας του ασθενούς» και κατόπιν επίδειξης του σχετικού έγγραφου (συμβολαιογραφικής πράξης ή ιδιωτικού εγγράφου, όπως αναφέρεται στο αρ.17 ) προς τον ασθενή σε υποτροπή.
Με αυτή την προσέγγιση, αφ’ ενός δεν καταπατάται η ελεύθερη βούληση του ασθενούς (όπως αυτή εκφράζεται σε περίοδο που εκείνος δεν έχει ενεργό ψυχοπαθολογία, π.χ. σε φάση νορμοθυμίας), και, αφ’ ετέρου δεν του στερείται το δικαίωμα έγκαιρης θεραπείας προς αποφυγή των συνεπειών μιας υποτροπής (που, π.χ. σε φάση παραληρητικής μανίας θα μπορούσε να είναι η κατασπατάληση χρήματος, ο κίνδυνος για τη σωματική του ακεραιότητα λόγω ριψοκίνδυνης συμπεριφοράς κ.α.).
Και πάλι βέβαια εγείρονται πολλά διαδικαστικά θέματα, όπως:
α) ποιος ψυχίατρος θα ήταν ενδεδειγμένο να επιφορτιστεί με αυτόν το ρόλο (θεράπων η της κοινοτικής δομής);
β) ο ψυχίατρος να επισκεφτεί τη οικία του ασθενούς μόνος η με ομάδα και εάν ναι, ποια (κοινοτικής δομής, αστυνομίας , συνδυασμού των ανωτέρω, παρουσία συγγενών του ασθενούς);
γ) πως διασφαλίζεται η ασφάλεια της ομάδας που θα επισκεφτεί τον ασθενή;
δ) πως διασφαλίζεται η αποφυγή ψευδούς ενημέρωσης του εισαγγελέα για ασθενή με ιστορικό ψυχικής νόσου, ο οποίος δεν είναι σε υποτροπή (π.χ. για λόγους περιουσιακούς, αντεκδίκησης κ.α.) και η οποία δυνητικά θα μπορούσε, ως ψυχοπιεστικό γεγονός, να πυροδοτήσει την υποτροπή του;

Κατόπιν του γενικού σχολιασμού περνάμε στο σχολιασμό των επιμέρους άρθρων:

Στη θέση των ψυχιατρικών γνωματεύσεων προτείνουμε να μπει “δύο γνωματεύσεων ψυχιάτρων ή/και μίας κλινικού ψυχολόγου”, για να διασφαλιστεί η διεπιστημονικότητα στην εκτίμηση της κατάστασης, που θα διευκολύνει τους λειτουργούς που θα κληθούν να την κάνουν και θα διασφαλίσει το νέο σύστημα από τρέχουσες συνήθεις πρακτικές ρουτίνας.

Κατ΄οίκον εξέταση εκτός από ανέφικτη, στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι και επικίνδυνη. Μην ξεχνάτε την περίπτωση του συγχορεμένου συναδέλφου Κριαρά, τον οποίο σκότωσε ασθενής με καραμπίνα, όταν πήγε να τον εξετάσει στο σπίτι του.

Για τη διαδικασία ψυχιατρικής εκτίμησης προβλέπεται η κατ’ οίκον εξέτασή του ατόμου από ψυχίατρο Κοινοτικής Μονάδας Ψυχικής Υγείας. Το μέτρο αυτό δε μπορεί να εφαρμοστεί πρακτικά, τόσο γιατί στις περισσότερες περιοχές της χώρας δεν υπάρχουν Κοινοτικές Μονάδας Ψυχικής Υγείας και Υπηρεσίες Ολοκληρωμένης Κοινοτικής Θεραπείας, όσο και γιατί δεν υπάρχει τρόπος να διασφαλίζεται η ασφάλεια των ψυχίατρων που καλούνται να επισκεφτούν τα σπίτια των (σε αρκετές περιπτώσεις) ανήσυχων και επιθετικών ασθενών, αφού η κατάστασή τους δε είναι εκ των προτέρων γνωστή.

Αναφορικά με το άρθρο 6, στο οποίο λείπει ο αριθμός 2 στην αρίθμηση, στην κατ’ οίκον εξέταση του ασθενή από τον ψυχίατρο, πρέπει να θεσπιστεί το να παρευρίσκονται μέλη της Πολυκλαδικής Θεραπευτικής Ομάδας διαφορετικών ειδικοτήτων (νοσηλευτής, ψυχολόγος, κοινωνικός λειτουργός). Με αυτό τον τρόπο, αφενός θα ενισχυθεί το αίσθημα ασφάλειας του ψυχίατρου, αφετέρου, εάν χρειαστεί, θα μπορούν και οι άλλοι επαγγελματίες ψυχικής υγείας να συμβάλλουν με την ενεργό συμμετοχή τους κατά τη διάρκεια της συνέντευξης, είτε στη δημιουργία θεραπευτικού κλίματος είτε στην εκτόνωση της πιθανής ψυχολογικής έντασης του ασθενή με την εφαρμογή τεχνικών αποκλιμάκωσης.
Τέλος, στις περιπτώσεις κατά τις οποίες οι ιατρικές γνωματεύσεις των δύο ψυχιάτρων διαφέρουν ουσιωδώς μεταξύ τους, προτείνουμε την εξέταση του ασθενούς από τρίτο ψυχίατρο, η πραγματογνωμοσύνη του οποίου θα κρίνει την ανάγκη και το είδος της ακούσιας ψυχιατρικής περίθαλψης.

Άρθρο 6
Παρ. 1. Με ποιον τρόπο και από ποιον βεβαιώνεται ότι ήταν ανέφικτη η εξέταση;
Παρ. 1 α. Δεν είναι ξεκάθαρο αν η γνωμάτευση του δεύτερου εδαφίου πρέπει να δίδεται επί του εντύπου του Παραρτήματος Α; Στην περίπτωση του τρίτου εδαφίου, ο δεύτερος ψυχίατρος δίδει τη γνωμάτευσή του επί του ιδίου εντύπου του Παραρτήματος Α;
Παρ. 1 β. Σε σχέση με τον αποκλεισμό της χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής πώς διασφαλίζεται η απόδειξη των επειγόντων λόγων για την κατ’ εξαίρεση χορήγηση;

Επίσης, στην παράγραφο 1α αναφέρει ότι αν ο ψυχίατρος που διενεργεί την κατ΄ οίκον εξέταση κρίνει ότι ο ασθενής χρήζει υποχρεωτικής περίθαλψης, ο δεύτερος ψυχίατρος πρέπει να είναι την νοσηλευτικής Μονάδας Ψυχικής Υγείας. Δηλαδή, υποχρεωτικά ο δεύτερος ψυχίατρος θα πρέπει να είναι νοσοκομειακός ψυχίατρος; Η διάταξη αυτή ίσως είναι προβληματική, ιδιαίτερα αν η πρώτη σύσταση δεν είναι για ακούσια νοσηλεία. Επίσης, οι δυο ψυχίατροι θα πρέπει υποχρεωτικά να είναι από διαφορετική μονάδα; Αν είναι έτσι, στην περίπτωση της υποχρεωτικής θεραπείας στην κοινότητα ποιος συντάσσει το θεραπευτικό συμβόλαιο. Στην παράγραφο 1β αναφέρει ότι μεταφορά στη νοσηλευτική μονάδα γίνεται σε περίπτωση αδυναμίας πραγματοποίησης της κατ΄οίκον εκτίμησης. Ωστόσο, ο ψυχίατρος της νοσηλευτικής μονάδας εμπλέκεται και στην περίπτωση που η κατ΄οίκον εκτίμηση έχει γίνει. Γενικά το άρθρο 6 είναι λίγο μπερδεμένο.

Δεν γίνεται καμία πρόβλεψη για τις περιπτώσεις που κάποιο πρόσωπο φιλοξενείται ήδη σε Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης και υποτροπιάσει. Στην περίπτωση αυτή ακολουθείται η ίδια διαδικασία για την ακούσια ψυχιατρική περίθαλψη ή εξετάζεται κατευθείαν η περίπτωση ακούσιας νοσηλείας; Επίσης, στην περίπτωση αυτή ποιος θα καλείται να γνωματεύσει και με ποια διαδικασία; Ο ψυχίατρος της Μονάδας, άλλος ψυχίατρος του φορέα που λειτουργεί την Μονάδα Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης, ψυχίατρος από Μονάδα Ψυχικής Υγείας εκτός του φορέα, ιδιώτης;