Άρθρο 02 – Θεραπεία στην κοινότητα κατόπιν εισαγγελικής παραγγελίας

Το μέτρο της θεραπείας στην κοινότητα είναι πολύ σωστό.
Υπάρχουν όμως οι δομές και οι πόροι, ώστε να λειτουργήσει επαρκώς;

ΜΙΑ ΑΠΑΝΤΗΣΗ, ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΛΗΣΗ, ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΙΣΗΓΗΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΤΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ ΝΟΜΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ «ΑΚΟΥΣΙΑ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ» και την «ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΚΑΤΟΠΙΝ ΕΙΣΑΓΓΕΛΙΚΗΣ ΠΑΡΑΓΓΕΛΊΑΣ».

Στην εισηγητική έκθεση του Σχεδίου Νόμου γα την «Ακούσια ψυχιατρική περίθαλψη», που αναρτήθηκε στη Διαύγεια, στις 8 Μαίου 2019, παρατήρησα ότι χρησιμοποιούνται ως αναφορά δυο δημοσιευμένες εργασίες (στα «Τετράδια Ψυχιατρικής»), στις οποίες υπάρχει το όνομά μου. Μια συλλογική, που παρουσιάστηκε στο 20ο συνέδριο της ΕΨΕ το 2008 (από μέλη της θεραπευτικής ομάδας του ΚΨΥ Αγ. Αναργύρων) και μια αποκλειστικά δική μου, που επικεντρώνει στο έμπρακτο, τότε, εγχείρημα, μέσω του εν λόγω ΚΨΥ, για μια κοινοτικά βασισμένη παρέμβαση, στην κατεύθυνση της ριζικής αμφισβήτησης του εγκλεισμού και του όποιου καταναγκασμού των χρηστών των υπηρεσιών.
Και γίνεται, μάλιστα, χρήση ενός αποσπάσματος αυτού του κειμένου, που αναφέρεται στην κομβικής σημασίας ανάγκη του ξεπεράσματος «των πρακτικών της ιδρυματικής βίας», ακριβώς στην παράγραφο όπου επιχειρείται η θεμελίωση της νεοεισαγόμενης στην Ελλάδα άκρως κατασταλτικής πρακτικής της «υποχρεωτικής θεραπείας στην κοινότητα». Διαστρεβλώνοντας, δηλαδή, πλήρως και συνειδητά, το νόημα του κειμένου στο οποίο παραπέμπει, χρησιμοποιώντας ένα χειραφετητικό θεραπευτικό πρόταγμα ως φύλλο συκής, ως φραστικό περιτύλιγμα της διάχυσης αυτών των ιδρυματικών πρακτικών (του εξαναγκασμού, της θεραπείας ως αμετάκλητα εξουσιαστικής πρακτικής) όχι, πλέον, μόνο μέσα στο ίδρυμα, αλλά μέσα σε όλη την κοινωνία.
Θεωρώ ότι θα γνωρίζουν, όλα τα μέλη της ομάδας που συνέταξαν αυτό το «νέο» νομοθέτημα (που, όπως ανέκαθεν, δεν θ΄ ακουμπήσει στο ελάχιστο τις ασκούμενες πρακτικές και διαδικασίες παντελούς στέρησης των δικαιωμάτων ψυχικά πασχόντων) ότι, μέσα και από τις συλλογικότητες που λειτουργώ, έχω ταχθεί, εγγράφως και ονομαστικά, διαμετρικά αντίθετος στην «υποχρεωτική θεραπεία στην κοινότητα». Και μάλιστα, όχι μόνο τώρα που προετοιμαζόταν ως νομοθέτημα αλλά και πριν λίγα χρόνια, όταν τα ίδια τα μέλη της επιτροπής και άλλοι την παρουσίαζαν, πιέζοντας για την εφαρμογή της, μέσα από διάφορα ψυχιατρικά συνέδρια.
Γνωρίζουμε πολύ καλά το «ιστορικό» της «υποχρεωτικής θεραπείας στην κοινότητα»: από τις ΗΠΑ με την βίαιη απονοσοκομειοποίηση και το πέταγμα των ασθενών στο δρόμο, μέχρι τις γνωστές νεοθατσερικές πολιτικές του Μπλερ στην Μ. Βρετανία, ή και στη Σουηδία (με τις υποχρεωτικές στειρώσεις των ψυχικά πασχόντων μέχρι πριν μερικές δεκαετίες). Σημειωτέον μάλιστα δεν εφαρμόζεται καν (τουλάχιστον ακόμα) σε όλες τις χώρες της Ευρώπης.
Στο «πειραματόζωο», όμως, των ποικίλων μνημονιακών και «μετα»-μνημονιακών εφαρμογών, έχει βρει, από καιρού, πρόθυμους οπαδούς. Το επιχείρημα, στην ουσία του και όχι στα φραστικά του σερβιρίσματα, υποτίθεται ότι είναι «η μείωση των ακούσιων νοσηλειών» και, φυσικά, των ράντζων (με ακόμα πιο γρήγορο εξιτήριο, ή μη εισαγωγή, αλλά με την υποχρέωση, μέσω εισαγγελέα, «να παίρνεις τα φάρμακα σου»-γιατί, φυσικά, «καμιά άλλη θεραπεία δεν υπάρχει»).
Φτωχή σκέψη, ακόμα πιο φτωχό το αποτέλεσμα. Γιατί είναι γνωστό, εδώ και χρόνια, ότι η «υποχρεωτική θεραπεία στην κοινότητα» απέτυχε πλήρως στον διακηρυγμένο στόχο της, που ήταν πάντα η (νεοφιλελεύθερης λογικής) μείωση των ακούσιων νοσηλειών. Στην Αγγλία, πχ, τα ποσοστά των ακούσιων νοσηλειών έχουν φτάσει σε πρωτοφανή ύψη.
Σε κάθε περίπτωση, παρακαλώ πολύ την ομάδα που συνέταξε το νομοσχέδιο, την Δ/νση Ψυχικής Υγείας, τον ΓΓ και ίσως και τον υπουργό τον ίδιο, να αφαιρεθεί το όνομά μου από τη εισηγητική έκθεση του νομοσχέδιου.
Δεν επιθυμώ να έχω καμιά σχέση με αυτό το ανοσιούργημα.
8/5/2019
Θ. Μεγαλοικονόμου

Στην εισηγητική έκθεση του Σχεδίου Νόμου γα την «Ακούσια ψυχιατρική περίθαλψη», που αναρτήθηκε στη Διαύγεια, στις 8 Μαίου 2019, παρατήρησα ότι χρησιμοποιούνται ως αναφορά δυο δημοσιευμένες εργασίες (στα «Τετράδια Ψυχιατρικής»), στις οποίες υπάρχει το όνομά μου. Μια συλλογική, που παρουσιάστηκε στο 20ο συνέδριο της ΕΨΕ το 2008 (από μέλη της θεραπευτικής ομάδας του ΚΨΥ Αγ. Αναργύρων) και μια αποκλειστικά δική μου, που επικεντρώνει στο έμπρακτο, τότε, εγχείρημα, μέσω του εν λόγω ΚΨΥ, για μια κοινοτικά βασισμένη παρέμβαση, στην κατεύθυνση της ριζικής αμφισβήτησης του εγκλεισμού και του όποιου καταναγκασμού των χρηστών των υπηρεσιών.

Και γίνεται, μάλιστα, χρήση ενός αποσπάσματος αυτού του κειμένου, που αναφέρεται στην κομβικής σημασίας ανάγκη του ξεπεράσματος «των πρακτικών της ιδρυματικής βίας», ακριβώς στην παράγραφο όπου επιχειρείται η θεμελίωση της νεοεισαγόμενης στην Ελλάδα άκρως κατασταλτικής πρακτικής της «υποχρεωτικής θεραπείας στην κοινότητα». Διαστρεβλώνοντας, δηλαδή, πλήρως και συνειδητά, το νόημα του κειμένου στο οποίο παραπέμπει, χρησιμοποιώντας ένα χειραφετητικό θεραπευτικό πρόταγμα ως φύλλο συκής, ως φραστικό περιτύλιγμα της διάχυσης αυτών των ιδρυματικών πρακτικών (του εξαναγκασμού, της θεραπείας ως αμετάκλητα εξουσιαστικής πρακτικής) όχι, πλέον, μόνο μέσα στο ίδρυμα, αλλά μέσα σε όλη την κοινωνία.

Θεωρώ ότι θα γνωρίζουν, όλα τα μέλη της ομάδας που συνέταξαν αυτό το «νέο» νομοθέτημα (που, όπως ανέκαθεν, δεν θ΄ ακουμπήσει στο ελάχιστο τις ασκούμενες πρακτικές και διαδικασίες παντελούς στέρησης των δικαιωμάτων ψυχικά πασχόντων) ότι, μέσα και από τις συλλογικότητες που λειτουργώ, έχω ταχθεί, εγγράφως και ονομαστικά, διαμετρικά αντίθετος στην «υποχρεωτική θεραπεία στην κοινότητα». Και μάλιστα, όχι μόνο τώρα που προετοιμαζόταν ως νομοθέτημα αλλά και πριν λίγα χρόνια, όταν τα ίδια τα μέλη της επιτροπής και άλλοι την παρουσίαζαν, πιέζοντας για την εφαρμογή της, μέσα από διάφορα ψυχιατρικά συνέδρια.

Γνωρίζουμε πολύ καλά το «ιστορικό» της «υποχρεωτικής θεραπείας στην κοινότητα»: από τις ΗΠΑ με την βίαιη απονοσοκομειοποίηση και το πέταγμα των ασθενών στο δρόμο, μέχρι τις γνωστές νεοθατσερικές πολιτικές του Μπλερ στην Μ. Βρετανία, ή και στη Σουηδία (με τις υποχρεωτικές στειρώσεις των ψυχικά πασχόντων μέχρι πριν μερικές δεκαετίες). Σημειωτέον μάλιστα δεν εφαρμόζεται καν (τουλάχιστον ακόμα) σε όλες τις χώρες της Ευρώπης.

Στο «πειραματόζωο», όμως, των ποικίλων μνημονιακών και «μετα»-μνημονιακών εφαρμογών, έχει βρει, από καιρού, πρόθυμους οπαδούς. Το επιχείρημα, στην ουσία του και όχι στα φραστικά του σερβιρίσματα, υποτίθεται ότι είναι «η μείωση των ακούσιων νοσηλειών» και, φυσικά, των ράντζων (με ακόμα πιο γρήγορο εξιτήριο, ή μη εισαγωγή, αλλά με την υποχρέωση, μέσω εισαγγελέα, «να παίρνεις τα φάρμακα σου»-γιατί, φυσικά, «καμιά άλλη θεραπεία δεν υπάρχει»).

Φτωχή σκέψη, ακόμα πιο φτωχό το αποτέλεσμα. Γιατί είναι γνωστό, εδώ και χρόνια, ότι η «υποχρεωτική θεραπεία στην κοινότητα» απέτυχε πλήρως στον διακηρυγμένο στόχο της, που ήταν πάντα η (νεοφιλελεύθερης λογικής) μείωση των ακούσιων νοσηλειών. Στην Αγγλία, πχ, τα ποσοστά των ακούσιων νοσηλειών έχουν φτάσει σε πρωτοφανή ύψη.

Σε κάθε περίπτωση, παρακαλώ πολύ την ομάδα που συνέταξε το νομοσχέδιο, την Δ/νση Ψυχικής Υγείας, τον ΓΓ και ίσως και τον υπουργό τον ίδιο, να αφαιρεθεί το όνομά μου από τη εισηγητική έκθεση του νομοσχέδιου.

οχι. η θεραπεια στην κοινοτητα με τη μορφη αυτη δεν θα μειωσει τις ακουσιες νοσηλειες και θα επιφερει πλειστα νομικα κωλυματα και προβληματα- κατι αναλογο των δικαστικων συμαπραστασεων που απετυχαν και χρησιμοποιουνται μονο για μακροχρονια παραμονη σε ιδιωτικες κλινικες) Στελεχωση των δημοσιων δομων υγειας- ψυχιατρικες κλινικες) με ικανο αριθμο ιατρικου και νοσηλευτικου προσωπικου και μεταρρυθμιση δομων στην προσπαθεια αμφισβητησης της λογικης του εγκλεισμου και του οποιασδηποτε μορφης καταναγκασμου.
κωνσταντης δημητριος ,(ψυχιατρος εσυ,επιμελητης α)

ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΥΠΟΓΡΑΦΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΣ «ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΚΑΤΟΠΙΝ ΕΙΣΑΓΓΕΛΙΚΗΣ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ» (Συγκεντρωθηκαν 520 Υπογραφές)

«ΣΤΑΜΑΤΗΣΤΕ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗΣ (ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ) ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ»

Όλες/οι εμείς που υπογράφουμε το παρακάτω κείμενο δηλώνουμε απερίφραστα την αντίθεσή μας στην εφαρμογή του μέτρου σχετικά με την «Υποχρεωτική θεραπεία στην κοινότητα». Γνωρίζουμε ότι η υποχρεωτική θεραπεία μετά από ψυχιατρική γνωμάτευση και με εισαγγελική εντολή, στην πραγματικότητα σημαίνει αυστηρή συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή ή ακούσια εισαγωγή (για τους/τις «ανυπάκουους/ες») σε ψυχιατρική κλινική.
Θέλουμε να τονίσουμε ότι μια τέτοια πρακτική στην ουσία:
Αναιρεί τη λογική της θεραπείας και φροντίδας στην κοινότητα καθώς η υποχρεωτικότητα καθιστά αδύνατη την εδραίωση μιας ουσιαστικής θεραπευτικής σχέσης που βασίζεται στην επικοινωνία και την αμοιβαιότητα και μετατρέπει τη θεραπεία σε συνεχή εξαναγκασμό και υποταγή.
Εντείνει τον κοινωνικό έλεγχο και μετατρέπει τον χρήστη ψυχιατρικών υπηρεσιών σε άβουλο ον που στερείται του δικαιώματος να λαμβάνει αποφάσεις για τη θεραπεία και τη ζωή του – ο ρόλος του/της ψυχίατρου γίνεται κυρίαρχος και αδιαμφισβήτητος.
Αποδεικνύει ότι η επιλογή δεν είναι η θεραπεία αλλά η συμμόρφωση και οι γνωστές ιδρυματικές λογικές, καθώς δεν επιλέγει τη θεραπευτική συμμαχία, αλλά ένα καθεστώς απειλών για ακούσιες εισαγωγές σε ψυχιατρικές κλινικές και καταστολής για όποια/ον «δε συνεμορφώθην προς τας υποδείξεις»
Παρόλο που στοιχεία καταδεικνύουν ότι η υποχρεωτική θεραπεία στην κοινότητα, κατόπιν εισαγγελικής εντολής, είναι αναποτελεσματική, οι υπεύθυνοι και εισηγητές του εν λόγω νομοσχεδίου το παρουσιάζουν ως τομή θέλοντας να αγνοήσουν την διεθνή εμπειρία. Παράλληλα, η περίφημη ψυχιατρική μεταρρύθμιση παραμένει στα χαρτιά, ενώ η τομεοποίηση, στον τελευταίο νόμο, δημιουργεί τομείς έως και των 500.000 ατόμων με ελάχιστο προσωπικό στερώντας έτσι την οποιαδήποτε πιθανότητα για ουσιαστική φροντίδα στην κοινότητα.
Εμείς που προσυπογράφουμε αυτό το κείμενο ζητάμε
να μην κατατεθεί και να αποσυρθεί το νομοσχέδιο για την «Υποχρεωτική θεραπεία στην κοινότητα».
Θεωρούμε ότι η πραγματική λύση απέναντι στον τεράστιο αριθμό ακούσιων νοσηλειών είναι η προώθηση και η ανάπτυξη ενός ολοκληρωμένου, κοινοτικά βασισμένου, συστήματος ψυχικής υγείας, με την απαραίτητη χρηματοδότηση, την κατάλληλη στελέχωση (σε αριθμό και σε εκπαίδευση προσωπικού), και μια διαφορετική ψυχιατρική ˝πρακτική και κουλτούρα˝, ριζικά εναλλακτική στον ιδρυματισμό, εντός και εκτός των μονάδων ψυχικής υγείας.

ΑΚΟΛΟΥΘΟΥΝ 520 υπογραφες (Πλατφόρμα Go Petition )

ΣΤΑΜΑΤΗΣΤΕ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ.

ΨΗΦΙΣΜΑ ΤΗΣ συνάντησης «40#180 ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΚΑΙ ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ˝. ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ, ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΟΛΙΤΗ ΚΑΙ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΜΕΤΑΡΡΥΘΜΙΣΗΣ ΣΤΗΝ ΙΤΑΛΙΑ ΚΑΙ ΠΑΓΚΟΣΜΙΩΣ, 40 ΧΡΟΝΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟ ΝΟΜΟ 180. ΣΥΝΔΙΑΣΚΕΨΗ ΣΥΛΛΟΓΙΚΑ ΔΡΩΝΤΩΝ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΙΣΜΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΛΛΑΓΗ»
, με περισσότερους από 500 αντιπροσώπους από 32 χώρες, οργανωμένη από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ) και τους International Mental Health Collaborating Network (IMHCN), World Association Psychosocial Rehabilitation (WAPR), UNASAM, Fondazione Franca e Franco Basaglia, LegaCoopSociali FVG, Conferenza Permanente per la Salute Mentale nel Mondo “Franco Basaglia” (CoPerSaMM), StopOpg, Forum Salute Mentale, Società Italiana Epidemiologia Psichiatrica (SIEP), Psichiatria Democratica (PD), European Community Mental Health Service providers network (EuCoMS), World Association for Psychosocial Rehabilitation (WAPR) Italia, World Federation for Mental Health (WFMH:

«Είναι ευρέως γνωστό ότι, μετά από 30 χρόνια υποτιθέμενης ψυχιατρικής μεταρρύθμισης στην Ελλάδα, δεν έχει γίνει το παραμικρό βήμα προς ένα κοινοτικά βασισμένο σύστημα υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Η κατάσταση που επικρατεί στο ελληνικό σύστημα ψυχικής υγείας είναι εξ ολοκλήρου νοσοκομειοκεντρική, με κατασταλτικά χαρακτηριστικά, χωρίς σχεδόν καθόλου κοινοτικές υπηρεσίες και με τις ακούσιες εισαγωγές στις ψυχιατρικές μονάδες να φτάνουν το 65% του συνόλου των εισαγωγών, πάντα εκτελεσμένες από την αστυνομία με τη χρήση χειροπεδών.
Σε αυτή την κατάσταση, η μόνη απάντηση που διαμορφώθηκε από το Υπουργείο Υγείας, και που βρίσκεται σε διεργασίες εφαρμογής της, είναι η εισαγωγή, και στην Ελλάδα, της «Υποχρεωτικής θεραπείας στην κοινότητα». Αυτό σημαίνει ότι, μετά από ψυχιατρική γνωμάτευση και με εισαγγελική εντολή, ο/η ασθενής θα πρέπει να συμμορφώνεται στην εντολή (της Υποχρεωτικής θεραπείας στην κοινότητα) για λήψη της φαρμακευτικής του/της αγωγής (ενέσιμη αγωγή σε μηνιαία ή τριμηνιαία βάση), ειδάλλως θα εισάγεται ακούσια σε ψυχιατρική κλινική (σε ψυχιατρείο ή σε γενικό νοσοκομείο).

Πρόκειται για μία πρακτική που διαχέει και ταυτόχρονα επιτείνει τον κοινωνικό έλεγχο στην κοινότητα. Στην κατεύθυνση μιας ψυχιατρικής πρακτικής, που αντί να δημιουργεί και να θέτει σε προτεραιότητα μια πραγματικά θεραπευτική σχέση με τον/την ασθενή, μια πραγματική επικοινωνία μαζί του/της, και μια αλληλεπίδραση και διαπραγμάτευση σε ισότιμη βάση με τον/την ψυχίατρο, θα ακολουθήσει, πολύ περισσότερο από ό,τι τώρα, μια κατασταλτική προσέγγιση, μεταφέροντας τις ιδρυματικές πρακτικές στην κοινότητα, στο χώρο όπου ζει ο/η ασθενής. Βιώνοντας έτσι, το άτομο, τη θεραπεία και τη θεραπευτική σχέση, ως έναν συνεχή εξαναγκασμό, ως μια αέναη καταπίεση, με την επικείμενη απειλή των συνεπειών, σε περίπτωση που αρνηθεί την αναγκαστική φαρμακευτική αγωγή.

Αυτή είναι η επίσημη προσέγγιση για την αντιμετώπιση του υψηλού ποσοστού των ακούσιων νοσηλειών, μια προσέγγιση που στοχεύει στη μείωση του ποσοστού, αλλά μόνο πλασματικά, δεδομένου ότι δε θέτει υπό αμφισβήτηση το ίδιο το σύστημα που τις παράγει. Παράλληλα, είναι ευρέως γνωστό ότι ο διεθνώς διακηρυγμένος στόχος της «ακούσιας θεραπείας στην κοινότητα», που είναι η μείωση των ακούσιων νοσηλειών και του επικρατούντος φαινομένου της «περιστρεφόμενης πόρτας», δεν επετεύχθη – το αποτέλεσμα ήταν η πλήρης αποτυχία. Παρόλο που τα στοιχεία (όπου είναι διαθέσιμα) καταδεικνύουν ότι η υποχρεωτική θεραπεία στην κοινότητα, κατόπιν εισαγγελικής εντολής, είναι σε μεγάλο βαθμό αναποτελεσματική, ως προς την αποτροπή επανεισαγωγής του/της ασθενούς σε νοσοκομειακές μονάδες, και ότι περιορίζει την αυτονομία του/της ασθενούς, παραμένει μια διαδεδομένη πρακτική ακούσιας θεραπείας σε αρκετές χώρες (βλ. «Mapping and Understanding Exclusion: Institutional, coercive and community-based services and practices across Europe». Project report. Mental Health Europe, Brussels, Belgium, 2018).

Η μόνη πραγματική λύση απέναντι στον τεράστιο αριθμό ακούσιων νοσηλειών είναι η προώθηση και η ανάπτυξη ενός ολοκληρωμένου κοινοτικά βασισμένου συστήματος ψυχικής υγείας, με την απαραίτητη χρηματοδότηση, την κατάλληλη στελέχωση (σε αριθμό και σε εκπαίδευση προσωπικού) και μια διαφορετική ψυχιατρική ˝πρακτική και κουλτούρα˝, ριζικά εναλλακτική στον ιδρυματισμό, εντός και εκτός των μονάδων ψυχικής υγείας.

Ως εκ τούτου, η συνάντηση ˝40#180 ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΚΑΙ ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ˝. Συμμετοχή, Δικαιώματα του Πολίτη και διαδικασίες μεταρρύθμισης στην Ιταλία και παγκοσμίως, 40 χρόνια μετά το νόμο 180. Συνδιάσκεψη συλλογικά δρώντων και οργανισμών για την αλλαγή˝, με περισσότερους από 500 αντιπροσώπους από 32 χώρες, οργανωμένη από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ) και τους International Mental Health Collaborating Network (IMHCN), World Association Psychosocial Rehabilitation (WAPR), UNASAM, Fondazione Franca e Franco Basaglia, LegaCoopSociali FVG, Conferenza Permanente per la Salute Mentale nel Mondo “Franco Basaglia” (CoPerSaMM), StopOpg, Forum Salute Mentale, Società Italiana Epidemiologia Psichiatrica (SIEP), Psichiatria Democratica (PD), European Community Mental Health Service providers network (EuCoMS), World Association for Psychosocial Rehabilitation (WAPR) Italia, World Federation for Mental Health (WFMH), υποστηρίζει την ακόλουθη δήλωση και θέση:

Η «Υποχρεωτική Θεραπεία στην Κοινότητα»

Δεν πρέπει να εφαρμοστεί στην Ελλάδα και πουθενά αλλού «

Ίσως θα ήταν προτιμότερο να τροποποιηθεί το άρθρο 2 για αναγκαστική θεραπεία στην κοινότητα κατόπιν εισαγγελικής παραγγελίας και να ισχύσει πιλοτικά και επιλεκτικά σε 4-5 ψυχιατρικούς τομείς της χώρας (οι οποίοι έχουν τεκμηριωμένη εμπειρία από τη λειτουργία της τομεοποίησης και του συνεχούς της φροντίδας, πχ. τομέας ΚΨΥ Βύρωνα-Καισαριανής, 5ος Ψυχιατρικός Τομέας Αττικής – Σισμανόγλειο και Κέντρο Ημέρας ΕΠΑΨΥ, Κέντρο Ψυχικής Υγείας Αγίων Αναργύρων, ένας τομέας στη Θεσσαλονίκη, Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική Νομού Ιωαννίνων, Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική Αλεξανδρούπολης). Μετά από παρέλευση μιας 3ετίας πιλοτικής εφαρμογής αυτού του μέτρου και αποφεύγοντας κινδύνους, όπως η γραφειοκρατικόποίηση ενός τέτοιου μέτρου με τη στέρηση της ελευθερίας ασθενών στην κοινότητα και η παρέκκλιση του μέτρου σε διαδικασίες κοινωνικού ελέγχου, και μετά από ενδελεχή παρακολούθηση της εφαρμογής του σε αυτούς τους τομείς, τότε μια τέτοια πρακτική θα μπορούσε να επεκταθεί πανελλήνια. Το έλλειμμα των κατάλληλων δομών για μια ολοκληρωμένη ψυχιατρική φροντίδα στην κοινότητα (πρώιμη παρέμβαση στην ψύχωση, κατ’ οίκον παρέμβαση – ACT, βελτίωση λειτουργίας των υπαρχόντων ΚΨΥ και Κέντρων Ημέρας και δημιουργία άλλων υπηρεσιών) και η δραματική έλλειψη των πόρων, μπορεί να καταστήσει το μέτρο αυτό αναποτελεσματικό στην εφαρμογή του και να οδηγήσει στη διαστρέβλωση του σε μηχανισμό κοινωνικού ελέγχου παρεκκλίνουσας συμπεριφοράς, όπως αυτό έγινε στην πρόσφατη μεταρρύθμιση του νόμου του 2011-803 στη Γαλλία (Haute Autorité de Santé, 2010; Baillon, 2012). Στο πλαίσιο του πιλοτικού σχεδιασμού αυτού του μέτρου, θα μπορούσε σε επίπεδο ΤΕΨΥ και ΤΟΨΥ να δοκιμαστεί πιλοτικά η εκτέλεση ακούσιας νοσηλείας κατόπιν εισαγγελικής παραγγελίας σε κατάλληλα διαμορφωμένο χώρο σε ΚΨΥ, το οποίο να λειτουργεί 24 ώρες το 24ωρο, ή σε αυτόνομο κέντρο κρίσης (24ωρο) που να συνδέεται λειτουργικά με τον ψυχιατρικό τομέα γενικού νοσοκομείου του Τομέα ή και αντίστοιχη κλινική των 3 εναπομεινάντων ψυχιατρικών νοσοκομείων σε Αθήνα και Θεσσαλονίκη (εφαρμογή μοντέλου τομεοποίησης Τεργέστης – WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health, Trieste (Italy)).

Για την Εταιρεία Περιφερειακής Ανάπτυξης και Ψυχικής Υγείας (Ε.Π.Α.Ψ.Υ.),
Στέλιος Στυλιανίδης
Καθ. Κοινωνικής Ψυχιατρικής, Πάντειο Πανεπιστήμιο

Βιβλιογραφία:

1. Baillon, G. (2012). Stigmatisation et démagogie: les soins sous contrainte, pires que l’asile. Le Huffington Post en association avec le Groupe Le Monde, May.
2. Haute Autorité de Santé (2010). Audition publique – Recommandations de la commission d’audition, Dangerosité psychiatrique: étude et évaluation des facteurs de risqué de violence hétéro-aggressive chez les personnes ayant des troubles schizophréniques ou des troubles de l’humeur. Paris: Haute Autorité de Santé (www.has-sante.fr)
3. WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health, Trieste (Italy). Link: ^[1]

1) ΕΛΛΕΙΨΗ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΜΕΤΡΟΥ

Η διεθνής επιστημονική κοινότητα απαιτεί παρεμβάσεις βασισμένες σε τεκμηριωμένα στοιχεία (evidence-based practice). Το προτεινόμενο μέτρο για ακούσια ψυχιατρική περίθαλψη παραβλέπει τα πιό έγκυρα στοιχεία απο διεθνείς σχετικές έρευνες.

Οι μόνες δύο τυχαιοποιημένες έρευνες για την αποτελεσματικότητα
του μέτρου πριν το 2010 δεν τεκμηρίωσαν μείωση ποσοστού ακούσιων νοσηλειών. Η πολυκεντρική τυχαιοποιημένη έρευνα OCTET (Oxford Community Treatment Order Evaluation Trial)η οποία θεωρείται ως η εγκυρότερη διεθνώς και η οποία σχεδιάστηκε και υλοποιήθηκε για να
αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα του μέτρου της ακούσιας κοινοτικής θεραπείας στην Αγγλία, επίσης κατέδειξε οτι η εφαρμογή του μέτρου δεν οδήγησε στα αναμενόμενα αποτελέσματα, δηλαδή μείωση ποσοστών
υποτροπών και επαναλαμβανομενων ακούσιων νοσηλειών σε ασθενείς με ψύχωση. Παραθέτουμε εδώ το συμπέρασμα απο το σχετικό άρθρο του Tom Burns και Andrew Molodynski (Psychiatric Bulletin (2014) Feb: 38(1): 3-5) με δικές μας υπογραμμίσεις.
«If we believe that psychiatry should be an evidence-based profession and clinical trials are
a worthwhile exercise, then we should not ignore the findings. More and better trials are undoubtedly indicated and we have suggested limitations in OCTET that deserve attention. However, these are unlikely to occur in the very near future. Our findings are strong and should be taken seriously. We believe that there should be a moratorium on the further imposition of CTOs (and consideration of those already in place) other than in research settings unless and until convincing evidence of their effectiveness is obtained.
It may be time to cease pursuing risk-based coercive interventions (which lack evidence) and refocus our
efforts into restoring enduring and trusting relationships with patients.»

Δεδομένου λοιπόν οτι μια τέτοια παρέμβαση δεν τεκμηριώνεται ερευνητικά εφόσον δεν έχει ως αποτέλεσμα την μείωση υποτροπών και νοσηλειών, ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΦΑΡΜΟΣΤΕΙ.

2) Παράδοξα, παράλογα και τραγικά

Στο αρθρο 02 Προϋποθέσεις για για την θεραπεία στην κοινότητα κατόπιν εισαγγελικής παραγγελίας..

αναφέρεται ως προϋπόθεση

β. ο ασθενής να είναι σε θέση να αντιληφθεί την διάκριση μεταξύ θεραπείας στην κοινότητα ….

Αν λοιπόν ο ασθενής είναι σε θέση να αντιληφθεί την διάκριση
και κατανοεί οτι σε περίπτωση μη συμμόρφωσης μπορεί να εγκλειστεί ακούσια,αλλά δεν αποδέχεται τους όρους της ακούσιας περίθαλψης στην κοινότητα, τότε τι γίνεται? Μπορεί να υποστεί ακούσια νοσηλεία σύμφωνα με το προτεινόμενο νομοσχέδιο, αν συντρέχουν
και οι άλλοι όροι. Ωστόσο αν κάποιος είναι σε θέση να αντιληφθεί την διάκριση, τότε δεν πληροί την προϋπόθεση γ για ακούσια νοσηλεία. Επίσης πώς κρίνουμε αν κάποιος αντιλαμβάνεται την διάκριση? Εκτός αν το γνωσιακό έλλειμα είναι τόσο μεγάλο απο άνοια, οργανικό ψυχοσύνδρομο, βαρειά νοητική στέρηση και συναφείς διαταραχές.

3) ΗΘΙΚΕΣ, ΝΟΜΙΚΕΣ, ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ

– Ανεξαρτήτως των τεχνικών λεπτομερειών και της καλής πρόθεσης του νομοθέτη, το γεγονός παραμένει οτι το προτεινόμενο μέτρο βασίζεται εξ ορισμού στον καταναγκασμό εφόσον είναι ακούσιο, δηλαδή επιβάλλεται
παρά την θέληση του ασθενή. Το θετικό στοιχείο που προβλέπει την συναίνεση του ασθενή δυστυχώς αποτελεί φύλλο συκής εφόσον η συναίνεση εμπεριέχει και μάλιστα θεσμοθετεί την απειλή για ακούσια νοσηλεία σε περίπτωση μη συμμόρφωσης. Αυτό δεν είναι ελεύθερη και πληροφορημένη συναίνεση.

– Είναι διεθνώς αναγνωρισμένο οτι απαραίτητη προϋπόθεση για την αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής σχέσης είναι η ελεύθερη και πληροφορημένη συναίνεση, βασισμένη στον σεβασμό και την έλλειψη εξαναγκασμού. Ο εξαναγκασμός ακόμα κι όταν η πρόθεση είναι θεραπευτική, προσβάλλει βαθειά την αξιοπρέπεια του ασθενή
ως κοινωνικού υποκειμένου, ως πολίτη, τραυματίζει και συμβάλλει στην αναπαραγωγή του στίγματος αλλά και του αυτοστιγματισμού ειδικά για ανθρώπους με συγκεκριμένες ψυχιατρικές διαγνώσεις. Ταυτόχρονα αναγκάζει επαγγελματίες ψυχικής υγείας να αναλάβουν ρόλο αστυνομευτικό/συμμορφωτικό/ελεγκτικό προσβάλοντας έτσι τον πυρήνα της θεραπευτικής σχέσης.

– Το προτεινόμενο μέτρο για ακούσια περίθαλψη αψηφά και παραβιάζει τις σαφέστατες οδηγίες της Επιτροπής για τα Δικαιώματα Ατόμων με Αναπηρία (CRPD) του ΟΗΕ προς τα συμβαλόμενα μέλη κράτη για την χρήση μέτρων καταναγκασμού. Βλέπε, πχ, Guidelines on Article 14,
Adopted during the Committee’s 14th session, held in September 2015

– Το μέτρο αντιβαίνει τις οδηγίες του Ειδικού Εισηγητή του ΟΗΕ (Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, Juan E. Méndez 1 February 2013

«The Special Rapporteur calls upon all States to Review the anti-torture framework in relation to persons with disabilities in line with the Convention on the Rights of Persons with Disabilities as authoritative guidance regarding their rights in the context of health-care

Impose an absolute ban on all forced and non-consensual medical interventions against persons with disabilities, including the non-consensual administration of psychosurgery, electroshock and mind-altering drugs such as neuroleptics, the use of restraint and solitary confinement, for both long – and short-term application.

Replace forced treatment and commitment by services in the community. Such services must meet needs expressed by persons with disabilities and respect the autonomy, choices, dignity and privacy of the person concerned, with an emphasis on alternatives to the medical model of mental health, including peer support, ……

Revise the legal provisions that allow detention on mental health grounds or in mental health facilities, and any coercive interventions or treatments in the mental health setting without the free and informed consent by the person concerned.

Από τη διεθνή βιβλιογραφία φαίνεται πως πρακτικές προσανοτολισμένες στο φάρμακο και την επικινδυνότητα τείνουν να αυξάνουν το στίγμα και τον κοινωνικό αποκλεισμό (Read J. & Dillon J., 2013).
Ειδικότερα για το θεσμό της υποχρεωτικής θεραπείας στην κοινότητα Community Treatment Order (CTO) η Μ. Μητροσύλη, Νομικός, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Πανεπιστημίου Δυτικής Αττικής, Πρόεδρος Ειδικής Επιτροπής Ελέγχου Προστασίας των Δικαιωμάτων Ατόμων με Ψυχικές Διαταραχές σχολιάζει (2014) πως παρόλο που η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της ακούσιας θεραπείας είναι αμφισβητούμενη διεθνώς ως προς τη μείωση της χρήσης των υπηρεσιών υγείας ή τη βελτίωση της κλινικής εικόνας και της κοινωνικής λειτουργίας του ατόμου, (Kisely et al 2005, Swanson et al 2000 , Woolley 2010) η θέσπισή της δεν παύει να πληθαίνει, όπως αποδεικνύει η τροποποίηση της Μental Ηealth Act (2007) 31 στο Ηνωμένο Βασίλειο ή της Loi du 27 Jullet 1990 (2011) 32 στη Γαλλία. Ταυτόχρονα υπάρχουν πολλές επιφυλάξεις για την επιβολή ακούσιας θεραπείας στην κοινότητα σε σχέση με την προσβολή των θεμελιωδώνδικαιωμάτων του ανθρώπου: της ελευθερίας, της αυτονομίας, της αξιοπρέπειας και της περίθαλψης. Πώς είναι δυνατόν να υποχρεωθεί ακουσίως ο ασθενής, που είναι ικανός να ζει στην κοινότητα, σε υποχρεωτική θεραπεία; Όπως αναφέρει η ίδια: «Αυτή η θεραπεία φαίνεται να ακουμπά σε διαχειριστικές πολιτικές στραμμένες προς τον έλεγχο του υποκειμένου και την ασφάλεια της κοινότητας» (σ. 288) Σύμφωνα με τη Μητροσύλη (2014) τα άτομα που υποχρεώνονται σε θεραπεία υφίστανται τον κοινωνικό έλεγχο αλλά και στιγματίζονται, καθώς αποκλίνουν από τα κυρίαρχα κοινωνικά πρότυπα. Ως συνέπεια βιώνουν τον κοινωνικό αποκλεισμό αφού θεωρούνται ως εν δυνάμει επικίνδυνοι για την ασφάλεια των άλλων μελών της κοινότητας.
Ο θεσμός της υποχρεωτικής θεραπείας στην κοινότητα εφαρμόζεται εδώ και περίπου τέσσερις δεκαετίες (υπάρχουν περίπου 75 κρατικές και περιφερειακές νομοθεσίες) και θεωρητικά στόχευε μέσω της νομικής υποχρέωσης της λήψης φαρμακευτικής αγωγής στο να βελτιώσει τη ζωή των ανθρώπων που πάσχουν από κάποια ψυχιατρική ασθένεια, στη μείωση των υποτροπών και άρα και των επανεισαγωγών και τελικά στον περιορισμό της λεγόμενης “περιστρεφόμενης πόρτας”. Η χρήση μάλιστα της συγκεκριμένης νομοθεσίας ποικίλλει από τόπο σε  τόπο υποδεικνύοντας πως πέρα από τις διαφορές στα συστήματα υγείας υπάρχει κι ένας σημαντικός υποκειμενικός παράγοντας στη χρήση τους. Εξάλλου εκτεταμένες ανασκοπήσεις άρθρων και μελέτες έχουν αναδείξει πως στο σύνολό του ο θεσμός έχει κριθεί αποτυχημένος ακόμα και από εκείνους που κάποια στιγμή τον υποστήριζαν σθεναρά.  Μια εξαιρετικά δομημένη ανασκόπηση του 2016 επισημαίνει πως δεν υπάρχουν αξιόλογα ευρήματα που να αποδεικνύουν αποφυγή των υποτροπών και των επανεισαγωγών. Καμία από τις αναλύσεις των δεδομένων δεν έδειξε κάποιο όφελος από το θεσμό των CTO. Δεν επισημαίνονται σημαντικά κοινωνικά ή κλινικά οφέλη, αντίθετα, εγείρονται σοβαρά δεοντολογικά, ηθικά και νομικά ζητήματα σε σχέση με τον περιορισμό της ελευθερίας των ατόμων  (Rugkåsa, 2016)
Στην Αγγλία ο σχετικός νόμος ψηφίστηκε το 2007 (Mental Health Act 2007) σχετικά αργά δηλαδή σε σχέση με άλλες χώρες κι ενώ είχε προηγηθεί διαβούλευση που κράτησε σχεδόν δυο χρόνια. Ένας από τους τότε βασικούς υπέρμαχους της υποχρεωτικής κατ’ οίκον θεραπείας στο Ηνωμένο Βασίλειο, ο Καθηγητής Tom Burn είχε το θάρρος να αναγνωρίσει το λάθος του. Μέσα από μια  άριστα στημένη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη συμπεραίνει τελικά ότι δεν υπάρχει καμία ένδειξη οφέλους από τις CTO και «δεν δικαιολογούν τον τόσο σημαντικό περιορισμό της ελευθερίας των άμεσα ενδιαφερομένων». Τελικά  ξεκάθαρα διατυπώνει πως ο αρχικός τους ισχυρισμός ήταν λάθος καθώς επισημαίνει πως  δε φαίνεται να παρουσιάζεται καμία μείωση στο χρόνο νοσηλείας, τις επανεισαγωγές, τον αριθμό των ανθρώπων που επανεισάγονται και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων που το άτομο βιώνει. (Burns, 2013)
Κανένας σχεδιασμός.. μονοδιάστατες, αναγωγιστικές λογικές με το μανδύα της δήθεν κοινοτικής λογικής με μπόλικες προοπτικές για διάθεση παναριβων depot σκευασμάτων σε μια ρευστή μετανεωτερικότητα όπου το τι εννοείται ως κοινότητα θα πρέπει να αναζητηθεί σε μια σύγκρουση συμφερόντων (conflict of interest) παρά στις σχέσεις των ανθρώπων.

Αναφορές
Μητροσύλη Μ. Όψεις της ∆υσφορίας στον Πολιτισμό Σήμερα. Εκ των Υστέρων, 2012, Τεύχος 24
Burns T, Rugkasa J, Molodynski A, Dawson J, Yeeles K, Vazquez-Montez M, Voysey M, Sinclair J, Priebe S (2013) Community treatment orders for patients with psychosis (OCTET): a randomised controlled trial. Lancet 381, 1627-33.
Kisely S, Campbell LA, Perston N. Compulsory community and involuntary outpatient treatment for people with severe mental disorders. Cochrane Database Rev 2005, 3: CD004408 (PubMed)
Mental Health Act 2007. Available legislation.gov.uk
Loi no 2011-803 du 5 Juillet 2011. Relative aux droits et à la
Read J. & Dillon J. (2013). Models of Madness: Psychological, Social and Biological Approaches to Schizophrenia. 2nd Edition. ISPS series. Published by Routledge, Hove, UK 
Rugkåsa J.(2016) Effectiveness of Community Treatment Orders: The International Evidence.Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie 61(1):15-24
Swanson JW, Swartz MS, Wagner R, Burns BJ, Borum R, Hiday VA. Involuntary out-patient commitment and reduction of violent behavior in persons with several mental illness. Br J Psych 2000, 176:324–331
Woolley S. Involuntary treatment in the community: role of commu nity treatment orders. Psychiatr Line 2010, 34:441–446

Παρά τις προσπάθειες να ωραιοποιήσει την κατάσταση η ίδια η βρετανική κυβέρνηση παραδέχεται ότι οι CTO που εισήγαγαν το 2007 έχουν ως πρόταση μείωσης των εισαγωγών αμφίβολα αποτελέσματα και ότι ίσως θα πρέπει να εγκαταλειφθούν καθώς στερούν την ελευθερία ανθρώπων χωρίς κανένα σχετικό όφελος (χρησιμοποιώ το ύφος των συγγραφέων, ομολογουμένως αρκετά τεχνοκρατικό)! Αντίθετα το μόνο επιχείρημα υπέρ που διατυπώνεται και μάλιστα από ανθρώπους με ψυχιατρική εμπειρία είναι ότι έτσι έχουν σίγουρη πρόσβαση στις υπηρεσίες. Σαν να λέμε να μπω φυλακή καθώς εκεί έχει σίγουρο φαΐ:

This legislation is a mistake for two clear reasons. Firstly, the efficacy of these medications is contested at every level – from patient experience to biological science. Secondly, in 2007 we made similar provision in the UK. The use of this provision grew exponentially. However, the governmental review of our Mental Health Act published this week is particularly critical
of this aspect of the use of the Act; this kind of use of the Mental Health Act in the community is not consistent with human rights.

Περισσότερα στην αναφορά (σελ 128-136):
^[2]

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι το νομοθέτημα της ακούσιας νοσηλείας στην ουσία παραβιάζει βασικά δικαιώματα των ανθρώπων αυτών, στερεί την ελευθερία των ασθενών στην αυτοδιάθεση και επειδή όλοι ξέρουμε πως στη πράξη υπάρχει κίνδυνος για παρέκκλιση του μέτρου και πιο σημαντική στέρηση ελευθεριών και ελεύθερης βουλησης. Ο σκόπος της ακούσιας νοσηλείας ποιος είναι; θέλουμε αυτούς τους ανθρώπους λειτουργικούς ή μη λειτουργικούς; Το νομοθέτημα αυτό σίγουρα τους κάνει μη λειτουργικούς και με πιο αυστηρό τρόπο σε σχέση με το παρελθόν απλά τους κλείνει σε ένα ψυχιατρείο καιτους ταίζει με φάρμακα. Οφείλει η πολιτεία να προσεγγίσει αυτούς τους ανθρώπους με μεγαλύτερη ευαισθησία, η ακούσια νοσηλεία δεν θα πρέπει να είναι ένα νομοθέτημα προσανατολισμένο στα φάρμακα και τον εξαναγκασμό αλλά μια διαδικασία σταδιακή που θα περιλαμβάνει ψυχίατρους αλλά και ψυχολόγους που θα μιλάνε με τον ασθενή, ώστε να γίνει μια ουσιαστική προσπάθεια επανένταξης του ανθρώπου αυτού στην κοινωνία με την βοήθεια ψυχολόγων και άλλων ειδικών, για να καταστεί το άτομο αυτό λειτουργικό και όχι απλά μια προσπάθεια ορθής φαρμακευτικής αγωγής του, οφείλετε σε αυτούς τους άνθρωπους μια πιο ολοκληρωμένη προσέγγιση.
Όπως είπανε κι άλλοι πριν από μένα θα μπορούσατε να εφαρμόσετε πιλοτικά το μέτρο της ακούσιας νοσηλείας σε κάποια ολοκληρωμένα κέντρα ψυχικής υγείας (που θα περιλαμβάνουν ψυχολόγους ψυχιάτρους και γενικά ειδικούς στο θέμα της ψυχικής υγείας), και εφόσον φέρει τα επιδιωκόμενα αποτελέσματα να το εντάξετε και γενικά στο σύστημα υγείας.

1 β.)Ακούγεται οξύμωρο ο ασθενής να μην μπορεί να κρίνει προς όφελος της υγείας του αλλά να μπορεί να κατανοήσει να αποδεχθεί και να προσυπογράψει όλα τα παραπάνω! Προφανέστατα ο ασθενής θα φοβηθεί μιαν ακούσια νοσηλεία, την οποία μάλιστα δεν θα φοβόταν και τόσο αν υπήρχαν κατάλληλες δομές, σεβασμός στην προσωπικότητά του κατά τη διάρκειά της, πραγματική απαγόρευση των κατασταλτικών μέτρων κτλ, και θα πάρει οποιοδήποτε φάρμακο του χορηγήσουν ως μια λύση λιγότερο επώδυνη. Τελικά αυτό είναι όντως προς όφελος της θεραπείας ; Τελικά αυτό εμπεριέχει ελευθερία βούλησης ή εκβιασμό;
γ) Κάποτε πρέπει να κατανοήσουμε ότι επιδείνωση της υγείας του ατόμου δεν σημαίνει μόνο της ψυχιατρικής υγείας. Τα προβλήματα υγείας που δημιουργούν τα ψυχοφάρμακα δεν συνυπολογίζονται στην επιδείνωση της υγείας του ασθενή; ( υποθυροειδισμός, μεταβολικό σύνδρομο, σακχαρώδης διαβήτης , υπερλιπιδαιμία, ορμονικά προβλήματα, κτλ κτλ κτλ) Τα ψυχοφάρμακα δημιουργούν στην πλειοψηφία των ασθενών προβλήματα υγείας τέτοια ώστε μειώνεται κατά πολύ το προσδόκιμο ζωής του. Επίσης μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές παρενέργειες ( πχ ακαθησία, ζάλη , υπόταση, γαστρεντερικά προβλήματα, υπνηλία, υποτονικότητα κτλ κτλ κτλ) που δυσκολεύουν πολύ τη ζωή αυτού που τα χρησιμοποιεί. Για να μη μιλήσω για πιθανες αλλεργικές αντιδράσεις , εξωπυραμιδικά κτλ όπως και πολύ σοβαρά σύνδρομα όπως το κακοήθες νευροληπτικό σύνδρομο . Αυτά τα λέω όχι ως ειδικός αλλά ως λήπτρια ψυχιατρικής αγωγής από την εμπειρία τη δική μου καθώς και πολλών άλλων ληπτών που διατηρώ επαφές.
2. Προβλέπεται για τον ασθενή να ζητήσει εξαίρεση ψυχιάτρου και να αιτηθεί να υπογράψει κάποιος άλλος για σπουδαίο λόγο; Μπορεί να μην υπάρχει συγγένεια αλλά κάποια διαπροσωπική σχέση που να συνδέει τον ασθενή με το γιατρό. Τι γίνεται σ’ αυτή την περίπτωση;
Πώς αποζημιώνεται ένας φερόμενος ως ασθενής που έχει υποβληθεί σε κάτι τέτοιο σε περίπτωση ιατρικού λάθους;

Διαφωνώ.

Από τη στιγμή που ο ασθενής παρακολουθείται ήδη από ψυχίατρο θα έίναι βοηθητικό, εφόσον βέβαια τόσο ο ασθενής όσο και ο ίδιος ο γιατρός του επιθυμούν, να παρίσταται κατά την επίσκεψη των ψυχιάτρων που θα επισκεφθούν την οικία του ασθενή , ώστε να τους ενημερώνει σχετικά με την πορεία και το θεραπευτικό σχήμα που τυχόν ήδη λαμβάνεται από τον ασθενή.
Ο προσωπικός ψυχίατρος θα έχει την επιλογή να συμπληρώσει επίσης το ειδικό έγγραφο του Παραστήματος Α ,το οποίο θα υποβάλλεται μαζί με τις ψυχιατρικές γνωματεύσεις και το θεραπευτικό συμβόλαιο στον Εισαγγελέα Πρωτοδικών.

Θα χρειαστεί να προστεθεί και ένα επιπλέον έγγραφο που θα υπογράφεται μεταξύ της οικογένειας(το βασικό φροντιστή) που φροντίζει τον ασθενή και του επισκέπτη ψυχιάτρου, όπου θα αναφέρονται οι όροι συνεργασίας μεταξύ των δυο μερών, τα μέτρα στήριξης, οι φορείς και τα στοιχεία επικοινωνίας του φορέα και υπεύθυνου θεράποντα ιατρού, που θα μπορεί να απευθυνθούν οι γονείς σε περίπτωση ανάγκης, καθώς και τυχόν επιφυλάξεις η αντιρρήσεις των γονέων σχετικά με την προτεινόμενη παροχή ψυχιατρικής φροντίδας. Το έγγραφο αυτό θα συνυποβάλλεται επίσης μαζί με τις ψυχιατρικές γνωματεύσεις και το θεραπευτικό συμβόλαιο στον Εισαγγελέα Πρωτοδικών.

Πολλή γραφειοκρατία..χαρτιά να υπογράψει ο ασθενής ..εισαγγελείς..πρωτοδικεία..συμβόλαια..συναίνεση ή
«συναίνεση??» .Μήπως εξαναγκασμός??.
Μήπως τελικά προσπαθώντας η ομάδα εργασίας να προστατεύει τα δικαιώματα των ασθενών τελικά τους κάνει να νιώθουν σαν να έχουν κάνει κάτι πολύ κακό?? Μήπως εγκληματικό? Άραγε όσοι ασθενούν από κάποια ασθένεια έχουν ποτέ δικασθεί χρειαστεί να υπογράψουν τόσα χαρτιά? Πόσο μπερδευτικό μπορεί να είναι όλο αυτό για ένα νεαρό ενήλικα που δε γνωρίζει καν τι είναι εισαγγελέας κλπ κλπ.
Εμπιστοσύνη μηδέν στη πρόσωπο του. Μια απλή ανθρώπινη , ζεστή με ειλικρίνεια και πραγματικό ενδιαφέρον είναι αυτό που χρειάζεται. Ακούστε τους ασθενείς..ακούστε τους γονείς..τα αδέλφια..όσους είναι κοντά στον ασθενή και τους εμπιστεύεται.
Χρειάζεται να γίνει πιο διακριτική ή όλη παρέμβαση. Ιδανικά κανένα χαρτί..και αν πρέπει κάποιο σε απλά λόγια, σε «ανθρώπινη γλώσσα».

Όλες οι προβλέψεις του Νομοσχεδίου που σχετίζονται με την αναφερόμενη « Θεραπεία στην κοινότητα κατόπιν εισαγγελικής παραγγελίας» πρέπει να καταργηθούν για πολλούς λόγους μεταξύ των οποίων και : 1. Επειδή πρόκειται για προφανές λογικό παράδοξο αφού η ονομαζόμενη από το νομοσχέδιο « Ακούσια ψυχιατρική περίθαλψη» προϋποθέτει την ύπαρξη κάποιας σοβαρής ψυχιατρικής διαταραχής για την οποία υπάρχει θεραπεία , την οποία ο πάσχων αρνείται και πάντως δεν ζητάει, προφανώς επειδή δεν είναι ικανός να κρίνει ποιο είναι το συμφέρον της υγείας του. Πως είναι όμως δυνατό ένας άρρωστος που βρίσκεται σε μια τέτοια κατάσταση αδυναμίας να κρίνει προς το συμφέρον της υγείας του να « είναι σε θέση να αντιληφθεί τη διάκριση μεταξύ θεραπείας στην κοινότητα κατόπιν εισαγγελικής παραγγελίας και ακούσιας νοσηλείας, να αποδέχεται τις υποχρεώσεις που συνεπάγεται η θεραπεία υπό την επιστημονική εποπτεία κοινοτικής δομής και να κατανοεί ότι , σε περίπτωση μη συμμόρφωσής του με τους όρους που έχουν τεθεί και αμοιβαία συμφωνηθεί , η θεραπεία στην κοινότητα κατόπιν εισαγγελικής παραγγελίας μπορεί να μετατραπεί σε ακούσια νοσηλεία και επί πλέον να « συναινεί» , να συνυπογράφει έντυπα και θεραπευτικά πρωτόκολλα κ.τ.λ.; 2. Επειδή πρόκειται περί ωμού και προσβλητικού για τον άρρωστο εκβιασμού που εξαναγκάζεται να δεχτεί ένα μέτρο υπό την απειλή να υποστεί ένα βαρύτερο. Ο εκβιασμός σε συνδυασμό με τα έντυπα που τον συνοδεύουν ( Παράρτημα Α και Παράρτημα Β ) καθίσταται μάλιστα βαρύτερος αφού καταλήγει σε ένα δια βίου φακέλωμα του αρρώστου επειδή δεν « συνεμορφώθη προς τας υποδείξεις» .

Όσο αφορά στο θέμα «αναγκαστικής θεραπείας στην κοινότητα» συμφωνούμε ως προς την εξάντληση όλων των μέσων θεραπείας στην κοινότητα, όμως πως ο εισαγγελέας θα κρίνει αν ο φερόμενος ως ασθενής είναι ικανός να παρακολουθήσει την συγκεκριμένη θεραπεία (την όποια διατάσσει ο εισαγγελέας ή όχι!)
Διευκρινείστε ποιος θα το κρίνει;
Πως κάνεις θεραπευτικό συμβόλαιο με ένα άνθρωπο σε κατάσταση κρίσης; Η υπογραφή του «μετράει», έχει ισχύ; Μήπως έτσι ανοίγει ο δρόμος για αγωγές κατά των Κοινοτικών Δομών για παραβίαση ατομικών δικαιωμάτων;
Ακόμη και στην περίπτωση που ο «φερόμενος ως ασθενής» συναινέσει, με ποιον τρόπο θα τηρηθεί το πρωτόκολλο διενέργειας κλινικοεργαστηρικού ελέγχου;
Ακόμη και στη περίπτωση που ο «φερόμενος ως ασθενής» θεωρητικά συναινέσει με ποιόν τρόπο θα διασφαλιστεί η τήρηση ασφαλών συνθηκών νοσηλείας (σωστή λήψη φαρμακευτικής αγωγής, αποχή από ουσίες ή αλκοόλ κτλ); Επίσης, πως διασφαλίζεται ότι δε θα υπάρξουν περιστατικά αυτοχειρίας;
Η δυσκολία είναι μεγαλύτερη όταν ο ασθενής διαμένει μόνος.
Κατά πόσο γίνεται μετάθεση της εισαγγελικής ευθύνης στην υλοποίηση της ψυχιατρικής φροντίδας που δυνητικά θα δράσει αρνητικά. (Η ομάδα εργασίας αποτελείται από νομικούς που δε γνωρίζουν επαρκώς την έννοια της ψυχιατρικής εξέτασης και ψυχιάτρους που κατεξοχήν εργάζονται σε κλινικές κλειστής νοσηλείας και όχι σε κοινοτικές δομές.)
Ευχαριστώ

Παρ1.
Ορθώς εκλείπει ο όρος επικινδυνότητα, αλλά η ετεροκαταστροφική συμπεριφορά πρέπει να ληφθεί υπόψη, όταν συνοδεύει ή εκλύεται από την κλινική εικόνα , να μνημονεύεται στις γνωματεύσεις και να ενημερώνονται οι συνοδοί.

Η αυτοκαταστροφική συμπεριφορά καλύπτεται- διασταλτικά είναι αλήθεια- απ΄ το εδάφιο γ ,αν και θα έπρεπε να γίνεται ρητά, καθώς τόσο οι αυτοκτονικές ιδέες/με η χωρίς σχεδιασμό, όσο και οι επαναλαμβανόμενες απόπειρες δεν είναι σε ορισμένες κλινικές οντότητες σπάνιες με ή χωρίς συννοσηρότητα.
Στην προϋπόθεση β προτείνω να απαλειφθεί η ικανότητα «να αντιληφθεί τη διάκριση μεταξύ θεραπείας στην κοινότητα κατόπιν εισαγγελικής παραγγελίας και ακούσιας νοσηλείας», καθώς ό ,τι ακολουθεί καλύπτει την παραπάνω πρόταση πλήρως.
Παρ.2
Αν η αίτηση συνοδεύεται από δυο γνωματεύσεις τότε δεν πρέπει να απαιτείται νέα κλινική εκτίμηση και θα πρέπει ή να μη χρήζει ακούσιας ψυχ. φροντίδας ή να παραπέμπεται για ακούσια ψυχιατρική θεραπεία στην κοινότητα ή για ακούσια νοσηλεία.
(Βλέπε σχόλια για ΠΑΡ/ΤΑ Α και Β)
Αυτό σημαίνει πρακτικά ότι όταν ο αιτών συγγενής προσκομίσει μαζί με την αίτησή του προς την Εισαγγελία και τις δυο γνωματεύσεις και αυτές επιστημονικά συμπίπτουν ως προς την θεραπευτική πρότασή τους ,τότε το θεραπευτικό συμβόλαιο, αν προτείνεται ακούσια ψυχιατρική θεραπεία στην κοινότητα, θα πρέπει να συνταχθεί είτε από έναν απ΄ τους δυο γνωματεύοντες ιατρούς, είτε από ιατρούς της τοπικής ΜΨΥ είτε από ιδιώτη ιατρό. Και στις τρεις περιπτώσεις ύστερα από επιλογή του εξεταζόμενου ανθρώπου.
Δεν διευκρινίζεται αν η ψυχιατρική περίθαλψη στην κοινότητα θα γίνεται αποκλειστικά από ΜΨΥ (Δημοσίου) ή αν ο εξεταζόμενος άνθρωπος θα έχει τη δυνατότητα να επιλέγει ή να συνεχίσει να έχει τον ιδιώτη γιατρό της θεραπευτικής του εμπιστοσύνης. Η άποψή μου είναι ότι πρέπει να έχει το δικαίωμα της επιλογής. Διαφορετικά ο εξεταζόμενος άνθρωπος στερείται ουσιώδους δικαιώματος και το νομοσχέδιο αναδεικνύει νομικές αντιφάσεις καταστρατηγώντας αυτό που θέλει να διαφυλάξει και να υπερασπισθεί.
Παρ.3
Να μνημονευθεί ο συνολικός χρόνος των τεσσάρων μηνών και σ΄αυτό το σημείο, αν και είναι αρκετά μεγάλος για να φανεί τόσο η τήρηση του θεραπευτικού συμβολαίου, όσο και η αποτελεσματικότητά του.

Αν θέλει κανείς να διασφαλίσει την εφαρμογή του νόμου πρέπει, ειδικά σ’ αυτήν την πρώτη φάση, να προβλέπεται αποζημίωση του νοσηλευομένου για βλάβη της σωματικής και ψυχικής του υγείας μέσω του συστήματος περίθαλψης μετά από προσφυγή του στα ανάλογα δικαστήρια.

Κατόπιν του γενικού σχολιασμού περνάμε στον σχολιασμό των επιμέρους άρθρων:

Άρθρο 2
Τα κριτήρια α και γ, βάσει των οποίων θα εξαναγκαστεί κάποια/ος σε “θεραπεία”, αφήνουν χώρο για αυθαιρεσία. Ας μην ξεχνάμε ότι οι διαγνώσεις είναι κατασκευές με μικρή εσωτερική εγκυρότητα (εξού και οι πολλές διαφορετικές διαγνώσεις που δέχονται νοσηλευόμενοι από διαφορετικούς γιατρούς που τους εξετάζουν διαχρονικά) που δεν μπορούν να είναι επαρκή κριτήρια για τη στέρηση της ελευθερίας των ανθρώπων.

Άρθρο 2.2
– Στη θέση “δύο ψυχιατρικών γνωματεύσεων” προτείνουμε να μπει “δύο γνωματεύσεων ψυχιάτρων ή/και μίας κλινικού ψυχολόγου”, για να διασφαλιστεί η διεπιστημονικότητα στην εκτίμηση της κατάστασης, που θα διευκολύνει τους λειτουργούς που θα κληθούν να την κάνουν και θα διασφαλίσει το νέο σύστημα από τρέχουσες συνήθεις πρακτικές ρουτίνας αυτόματης συμφωνίας του ενός με τον δεύτερο λειτουργό.
-Δεν έχει κανένα νόημα οι γνωματεύσεις να είναι δύο, αν δεν είναι «τυφλές», αν δηλαδή δεν διασφαλιστεί πως ο δεύτερος ψυχίατρος/κλινικός ψυχολόγος δεν γνωρίζει τη γνωμάτευση του πρώτου.
-Επίσης: κατά την συνυπογραφή της συναίνεσης του ασθενούς με τους επαγγελματίες ψυχικής υγείας, είναι απαραίτητο ο/η ασθενής να έχει κοντά της/ου πρόσωπο της εμπιστοσύνης του (φίλη/ο, συγγενή της επιλογής του, δικηγόρο) και αν δεν υπάρχει τέτοιο, ειδικά εκπαιδευμένο μέλος του προσωπικού, το οποίο θα συνδιαλλαγεί με ηρεμία και χρόνο μαζί του επ’ αυτού, ώστε ο ασθενής να κατανοήσει την συνολική κατάσταση. Αυτό το θεωρούμε αναγκαίο, δεδομένης της αναμενόμενης σύγχυσης ή/και φόβου του ασθενούς, λόγω τόσο της κατάστασης κρίσης στην οποία βρίσκεται, όσο και της ακούσιας συνθήκης στην οποία εκ των πραγμάτων θα βρίσκεται την στιγμή που καλείται να υπογράψει.

Αφού εκφράσω και εγώ την πλήρη διαφωνία μου με το μέτρο της «θεραπείας στηνκοινότητα κατόπιν εισαγγελικής εντολής» και την συμφωνία μου με όσους/ες ζητούντην πλήρη ακύρωση και μη εφαρμογή του, θα ήθελα να επιστήσω την προσοχή σεκάποιες προσεγγίσεις, στο ζήτημα αυτό, του «ναι μεν, αλλά». Όχι, δηλαδή, για την απόρριψη του μέτρου, αλλά για την δήθεν «καλλιγραφική» διόρθωσή του. Όποιος εξωραισμός και αν εφαρμοστεί δεν παύει να είναι μια πρακτική κοινωνικού ελέγχου και καταστολής μέσα στην κοινότητα. Πιο αποκαλυπτικές του «ναι μεν, αλλά» είναι οι προτάσεις για «πιλοτική εφαρμογή» του μέτρου. Όχι, δηλαδή, η απόρριψη του αντιθεραπευτικού/κατασταλτικού πυρήνα που το συγκροτεί, αλλά η βαθμιαία και δήθεν πιο «επιστημονικά» τεκμηριωμένηεφαρμογή του, ώστε να μην φανεί η δραματική αποτυχία του από την πρώτη μέρα. Είναι οι προσεγγίσεις του «δήθεν», του «as if» :

Εδώ, ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ (το είδος τηςεκπαίδευσης που κυριαρχεί, ψυχολόγων, ψυχιάτρων κλπ), ΜΚΟ (ιδιωτικοποίηση τωνυπηρεσιών ψυχικής υγείας) καιΚΑΤΑΣΤΟΛΗ βρίσκουν την, από παλαιότερα, οικοδομούμενη και προοπτικά επιδιωκόμενη παγίωση της σύμπλευσής τους. Καταλαβαίνει κανείς τι μας περιμένει αν όχι μόνο περάσει αυτό το, ούτως ή άλλως,αντιθεραπευτικό, στερητικό των δικαιωμάτων και νεοφιλελεύθερης κοπής μέτρο, αλλά εμπλακεί στην εφαρμογή του και ο ιδιωτικός (δήθεν) «μη κερδοσκοπικός»τομέας – με τον ακραιφνώς ιδιωτικό (όπως βλέπουμε και σ΄ αυτή την «δημόσιαδιαβούλευση») να διεκδικεί το δικό του μερίδιο. Για τις ακούσειες νοσηλείες, για τηνασυδοσία των μηχανικών καθηλώσεων κλπ.

Εκπρόσωπος του ΔΣ του Σωματείου Ληπτών «ΑΥΤΟΕΚΠΡΟΣΩΠΗΣΗ»

Εάν ο φερόμενος ως ασθενής είναι σε θέση να αντιληφθεί όλα αυτά που περιέχονται στο νομοσχέδιο, προφανώς δεν μπορεί να του επιβληθεί «ακούσια» αλλά μόνο να επιλέξει την εκούσια θεραπεία, ειδικά στο βαθμό που αυτή αντίκειται και στη Διεθνή Σύμβαση των Ατόμων με Αναπηρία (CRPD). Το μόνο που θα επιτευχθεί θα είναι μια διάχυση του κοινωνικού ελέγχου και μια επικέντρωση στο ψυχοφάρμακο ως μόνη θεραπεία, κάτι που γνωρίζουμε πολύ καλά όσοι έχουμε παρόμοιες εμπειρίες ότι δεν έχει σχέση με την πραγματικότητα. Αυτό που θεραπεύει είναι η σχέση με το γιατρό, τον ψυχολόγο, το κοινωνικό σύνολο, η εργασία, η ένταξη στην κοινότητα και η διεκδίκηση των δικαιωμάτων σε συλλογικό και ατομικό επίπεδο.
Αν ο «ασθενής» επιλέξει αυτό το μέτρο θα είναι για να αποφύγει άλλη μια ακούσια νοσηλεία, πάντα τραυματική με τον τρόπο που γίνεται, από την οποία γνωρίζει ότι θα κάνει μήνες ή και χρόνια να συνέλθει. Επομένως εκβιάζεται η βούλησή του.
Αλήθεια σε ποια άλλη ασθένεια υποχρεώνεται ο ασθενής να πάρει τα φάρμακά του, αλλιώς περιορίζεται η ελευθερία του;
Επίσης είναι γνωστό από τη διεθνή εμπειρία (για να μην επαναλαμβάνω σχόλια που προηγήθηκαν) ότι όπου εφαρμόστηκε το μέτρο οι ακούσιες δεν μειώθηκαν, επομένως είναι και αναποτελεσματικό΄.

Πρώτα φτιάχνονται οι δομές και μετά ακολουθεί ο νόμος. Σήμερα δεν υπάρχουν οι απαραίτητες δομές για ακούσια νοσηλεία σε όλη την χώρα.

Στο προσχέδιο αναφέρονται παθήσεις (Τοξικοεξάρτηση με άρνηση ένταξης σε θεραπευτικά προγράμματα, Διαταραχές της Προσωπικότητας, Διάχυτες Διαταραχές της Ανάπτυξης, Νοητική Καθυστέρηση Άνοια, Διαταραχές Διαγωγής ανηλίκων) οι οποίες, ως αποκλειστικές διαγνώσεις, δεν αρκούν για ακούσια ψυχιατρική περίθαλψη. Η ύπαρξη αυτού του διαχωρισμού είναι προβληματική, καθώς μπορεί να οδηγήσει σε αποκλεισμό των ασθενών με τις παραπάνω διαγνώσεις από τη δυνατότητα νοσηλείας (ακόμα και αν παρουσιάζουν σοβαρή συνοδό ψυχοπαθολογία) και αντιστρόφως στην ευκολία εισαγωγής ασθενών με άλλες διαγνώσεις (σχιζοφρένεια, διπολική διαταραχή).

Αναφορικά με το χωρίο «σε περίπτωση μη συμμόρφωσης του στους όρους που έχουν τεθεί και αμοιβαία συμφωνηθεί… ακούσια νοσηλεία.». Η έλλειψη εναισθησίας είναι βασικό χαρακτηριστικό των ψυχιατρικών ασθενών, ως εκ τούτου η συμμόρφωση ή συναίνεση στη θεραπεία συνιστά μια πολύπλευρη και χρονοβόρα διαδικασία, που σαφώς είναι προτιμότερο να λαμβάνει χώρα σε μονάδες ψυχικής υγείας στη κοινότητα και όχι σε μονάδες κλειστού τύπου. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, οι κοινοτικές δομές συστήνεται να συμπεριλαμβάνουν υπηρεσίες ενημέρωσης, φροντίδας και υποστήριξης κατ’οίκον, υποστηριζόμενη στέγαση, παρεμβάσεις αποκατάστασης σε αλληλεπίδραση με την τοπική και ευρύτερη κοινωνία και παρεμβάσεις κατά τη κρίση. Επιπρόσθετα, δίνεται έμφαση στη δημιουργία διεπιστημονικών ομάδων που θα υποστηρίζουν τα άτομα με ψυχιατρικές διαταραχές και τις οικογένειες τους. Μάλιστα, προτείνεται να επιδιώκεται η ενεργός συμμετοχή των φροντιστών στις διαδικασίες παρέμβασης της διεπιστημονικής ομάδας. Ο φορέας, λοιπόν, εκφράζει τις αμφιβολίες του αναφορικά με τις επικρατούσες συνθήκες στις εν λόγω κοινοτικές δομές που θα αναλάβουν το παρόν έργον, καθώς τις πιθανότητες θετικής έκβασης της συνεργασίας ασθενούς και διεπιστημονικής ομάδας σε περίπτωση θεραπείας στην κοινότητα κατόπιν εισαγγελικής παραγγελίας. Προτείνουμε την εξέταση των παραπάνω προϋποθέσεων στις επιλαχούσες δομές, καθώς και τη διερεύνηση της συνεργασίας μεταξύ τους και τη δυνατότητα εξωτερικής εποπτείας από τις αρμόδιες προκαθορισμένες επιτροπές βλ. ΤΕπΕΨΥΕ.
Για περισσότερες πληροφορίες:
^[3]

Αναφορικά με το άρθρο 2 του σχεδίου νόμου, κρίνουμε απόλυτα ορθή την νομοθέτηση της θεραπείας στην κοινότητα κατόπιν εισαγγελικής παραγγελίας, αλλά θεωρούμε τη διάταξη αόριστη και συνταχθείσα χωρίς να έχει ληφθεί υπόψιν η τρέχουσα κλινική πραγματικότητα. Σε πιο ρεαλιστική βάση, προτείνεται η θεραπεία στην Κοινότητα να λειτουργήσει πιλοτικά σε ήδη υπάρχουσες και λειτουργικές μονάδες και κατόπιν να λειτουργήσει κατά τα προτεινόμενα στο Νομοσχέδιο.
Ειδικότερα: Στην πράξη η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Ψυχικής Υγείας ασκείται από τους Ψυχιατρικούς Τομείς των Γενικών Νοσοκομείων και τα εξωτερικά ιατρεία των ψυχιατρείων, τα οποία δεν αποτελούν Μονάδες Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης και ιδίως κατά τις ημέρες εφημερίας, αντιμετωπίζουν μεγάλα προβλήματα λόγω πληρότητας. Η μετακύληση του βάρους της ανεπάρκειας της Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης και της ανυπαρξίας των Προγραμμάτων Παρέμβασης στην Κρίση στα Ειδικά Ψυχιατρεία και στις ψυχιατρικές κλινικές των Γενικών Νοσοκομείων, αποτελεί το σημαντικότερο ίσως παράγοντα της αποτυχίας του συστήματος του Νόμου 2071/1992.
Η απλή αναφορά επομένως της «θεραπείας στην κοινότητα» δεν επιλύει το πρόβλημα της επιβεβλημένης αναδιοργάνωσης των υφιστάμενων δομών και της δημιουργίας νέων, ιδίως σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, και κυρίως, στον τόπο διαβίωσης του ασθενούς.
Απαιτείται άμεση υλοποίηση των δεσμεύσεων και άμεση εφαρμογή των νομοθετικών προβλέψεων για την τομεοποίηση των ψυχιατρικών υπηρεσιών, την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και τη διασύνδεση των ψυχιατρικών υπηρεσιών, ώστε να εξασφαλιστούν οι κατάλληλοι όροι νοσηλείας για τον ασθενή, να αποσυμφορηθούν οι νοσοκομειακές δομές και να καταστούν αξιοπρεπείς οι συνθήκες ακούσιας νοσηλείας, σύμφωνα με τη στρατηγική του Παγκόσμιου Οργανισμού (ΠΟΥ) για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ).
Στην περίπτωση γ, προτείνουμε να συμπληρωθεί «να εκτιμάται από τη θεραπευτική ομάδα».
Στην παράγραφο 2 προτείνουμε την συμπλήρωση της φράσης «και τα μέλη της διεπιστημονικής θεραπευτικής ομάδας της Δομής Ψυχικής Υγείας», μετά τη λέξη «ψυχιάτρους». Στο θεραπευτικό συμβόλαιο θα πρέπει να συμμετέχουν όλα τα μέλη της διεπιστημονικής ομάδας ψυχικής υγείας, με εγκατάλειψη της απόλυτης και άκριτης προτεραιότητας του ιατρικού ρόλου σε όλη τη διαδικασία, κατ’ αποκλεισμό των λοιπών επαγγελματιών ψυχικής υγείας.

Αναλυτικά οι θέσεις του Δικτύου στο παρακάτω link:
^[4]

Αναμφίβολα υπάρχουν καλές προθέσεις και θετικές διατάξεις στον νόμο. Θετικό είναι κατ’ αρχήν το γεγονός ότι εισάγεται η έννοια της θεραπείας στην κοινότητα, πλην όμως εντάσσεται και αυτή σε ένα υποχρεωτικό πλαίσιο που στην ουσία την ακυρώνει. Θα πρέπει, εξάλλου, να εξασφαλιστούν στην κοινότητα αυτού του είδους οι υπηρεσίες, ώστε να μην καταλήγει, λόγω έλλειψης αυτών, να ακολουθείται στο τέλος η ακούσια νοσηλεία. Θετική είναι η διάταξη που ορίζει ότι δεν επιτρέπεται ο θεσμός να χρησιμοποιείται για να καλυφθούν ανάγκες προνοιακής φροντίδας ή προστατευτικής φύλαξης, θα πρέπει ωστόσο να εξασφαλιστούν οι αντίστοιχες αυτές δομές από την πολιτεία. Θετικό επίσης είναι ότι δεν επιτρέπεται η εφαρμογή του θεσμού σε συγκεκριμένες διαταραχές. Υπέρ των ανθρωπίνων δικαιωμάτων είναι και οι διατάξεις που αφορούν την μεταφορά των προσώπων μέσω ΕΚΑΒ ή την ενημέρωση των προσώπων πριν την ψυχιατρική αξιολόγηση, πλην όμως οι λεπτομέρειες των διατάξεων θα πρέπει να συζητηθούν ως προς την εφαρμογή τους. Όμως, δίνει την δυνατότητα συμμετοχής της αστυνομίας σε περίπτωση που αυτό είναι αναγκαίο(σε περιπτώσεις βίαιης συμπεριφοράς). Θετική η θέσπιση ειδικού Γραφείου Υποστήριξης Ψυχικής Υγείας στο ΕΚΑΒ και ειδικών εισαγγελέων στις μεγάλες πόλεις. Είναι σημαντικό εδώ να υπογραμμιστεί η άρτια εκπαίδευση όλων των εμπλεκομένων στο νέο πλαίσιο. Η όλη διαδικασία των γνωματεύσεων με εισαγγελική παραγγελία και της ενημέρωσης με υπογραφή διαφορετικών πρακτικών είναι αρκετά πολύπλοκη και ενδέχεται να δημιουργηθούν προβλήματα στην εφαρμογή της.

Είναι ένας νόμος που προωθεί τα δικαιώματα και την αξιοπρέπεια των ληπτών ψυχικής υγείας και βοηθάει έτσι ώστε όπου είναι δυνατόν ο ασθενής να μην αποκόπτεται από την κοινότητα με την ¨θεραπεία στην κοινότητα. Σε αρκετά άρθρα τονίζεται η συμμετοχή του λήπτη με την υπογραφή εγγράφων, την πρόσληψη δικηγόρου ή συμβολή του δικαστικού συμπαραστάτη στην φάση της εισαγωγής στο νοσοκομείο. Πιστεύουμε πως γίνεται προσπάθεια μέσα από αυτόν τον νόμο να τονιστούν τα δικαιώματα και να αναστραφεί ο όρος από ασθενή με παθητικά στοιχεία σε λήπτη, χρήστη υπηρεσιών ψυχικής υγείας με ενεργή συμμετοχή. Επιπλέον, με αυτό τον νόμο προωθείται η διασύνδεση μεταξύ ΜΨΥ, νοσοκομείων, εισαγγελίας και αστυνομίας προς όφελος του λήπτη που είναι σε κρίση.

Επίσης κάτι που δεν φαίνεται να καλύπτει ο νόμος είναι η εμπλοκή της πολυκλαδικής θεραπευτικής ομάδας των Μ.Ψ.Υ. κατά την έναρξη μιας υποτροπής, παρά μόνο στο άρθρο 17 που αφορά τα θεραπευτικά μέτρα κατά την νοσηλεία. Θεωρούμε σημαντική την συμβολή μελών της ΠΘΟ στις υποτροπές. Ακόμη, πιστεύουμε πως υπάρχουν κενά στον σχεδιασμό. Για να λειτουργήσει ο νόμος πρέπει πρώτα από όλα να λειτουργήσει η τομεοποίηση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Επιπλέον, μέσα στην τομεοποίηση να υπάρχουν Κέντρα Ημέρας τα οποία να έχουν τις κατάλληλες υποδομές για να υποδεχτούν και να υποστηρίξουν τους υποψήφιους ωφελούμενους. Ο νόμος αναφέρεται στο άρθρο 18 για την ανάπτυξη υπηρεσιών Ολοκληρωμένης Κοινοτικής Θεραπείας που θα πρέπει να λειτουργήσουν από τα ψυχιατρικά τμήματα των νοσοκομείων και πως αυτά θα έχουν την ευθύνη όπως και οι Κινητές Μονάδες ή τα Κέντρα Ημέρας για την υποτροπή της ψυχιατρικής νόσου και μετέπειτα την συνέχεια στην φροντίδα.

Επίσης οι Υπηρεσίες Ολοκληρωμένης Κοινοτικής Θεραπείας και παρέμβασης στην κρίση, έργο των οποίων είναι και η πρόληψη, θα πρέπει να αφιερώσουν πολύ χρόνο στην πρωτοβάθμια φροντίδα προκειμένου να έχει ήδη δημιουργηθεί σχέση εμπιστοσύνης με τους ασθενείς του Τομέα τους, ώστε η κατ’ οίκον παρέμβαση στην κρίση να είναι αποτελεσματική. Διότι όλοι γνωρίζουμε ότι ένας ασθενής σε κρίση δύσκολα εμπιστεύεται ένα άνθρωπο που δε γνωρίζει, πόσο μάλλον εκείνον που φέρει μια εισαγγελική παραγγελία και ουσιαστικά τον εκβιάζει να συμμορφωθεί.

Είναι επίσης σημαντικό να τονιστεί ότι η παρουσίαση προς διαβούλευση και εφαρμογή του Νομοσχεδίου για την εφαρμογή των εισαγγελικών παραγγελιών για αναγκαστική θεραπεία σε κοινοτικές δομές ψυχικής υγείας, χωρίς να γίνεται μια ουσιαστική προσπάθεια να πριμοδοτεί, να δημοσιοποιεί και να συνδέει το τι προσφέρουν τελικά οι κοινοτικές δομές, ναρκοθετεί την προοπτική της πλήρους πλαισίωσης του ψυχικά πάσχοντα στην κοινότητα του.

Το νομοσχέδιο οφείλει να έχει ένα εισαγωγικό σημείωμα για το πλαίσιο εργασίας των κοινοτικών δομών ψυχικής υγείας, να επισημαίνει την αξία της δικτύωσης και συνεργασίας σε επίπεδο παραπομπών, μεταξύ των Μονάδων Ψυχικής Υγείας. Στόχος είναι η έγκαιρη αντιμετώπιση σε συνθήκες καθημερινότητας, για να φανεί τελικά ότι όταν το κράτος νομοθετεί την ακούσια ψυχιατρική περίθαλψη, είναι για την εξαίρεση και όχι για τον κανόνα.

Ενδεικτικά, υπογραμμίζοντας την σημασία της σωστά πλαισιωμένης θεραπείας-παρέμβασης στην κοινότητα όπως αυτή παρέχεται επί σειρά ετών από τις Κινητές Μονάδες της Εταιρείας Κοινωνικής Ψυχιατρικής και Ψυχικής Υγείας, υπογραμμίζουμε ότι :
Στο Νομό Φωκίδας για το 2018, πραγματοποιήθηκαν 8.308 ραντεβού για 735 άτομα. Από αυτούς τους 735, οι 290 επικοινώνησαν για πρώτη φορά με τη Μονάδα μέσα στο 2018. Η Μονάδα, αντιμετώπισε 11 υποτροπές-οξέα περιστατικά στο σπίτι και μόνο ένα μπήκε σε διαδικασία ακούσιας νοσηλείας σε εφημερεύον Νοσοκομείο στην Αττική.
Αντίστοιχα στη Θράκη, η Κινητή Μονάδα Έβρου – Ροδόπης, πραγματοποίησε 9.717 ραντεβού για 1.311 άτομα. Από αυτά, 519 επικοινώνησαν για πρώτη φορά μέσα στο 2108 και οι 175 είχαν διάγνωση F20-F29. Αντιμετώπισε 29 υποτροπές – οξέα, και μόνο οι 10 νοσηλεύτηκαν στην Ψυχιατρική Κλινική του Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης.

Τέλος και το πιο σημαντικό, εάν δεν υλοποιηθεί στην πράξη η Τομεοποίηση με πραγματική δημιουργία και λειτουργία δικτύου υπηρεσιών, με πολύ καλό συντονισμό και διασύνδεση μεταξύ τους, δεν πρόκειται να λειτουργήσει αποτελεσματικά ο νόμος, όσο καλές παραμέτρους κι αν έχει.

Αναμφίβολα υπάρχουν καλές προθέσεις και θετικές διατάξεις στον νόμο. Θετικό είναι κατ’ αρχήν το γεγονός ότι εισάγεται η έννοια της θεραπείας στην κοινότητα, πλην όμως εντάσσεται και αυτή σε ένα υποχρεωτικό πλαίσιο που στην ουσία την ακυρώνει. Θα πρέπει, εξάλλου, να εξασφαλιστούν στην κοινότητα αυτού του είδους οι υπηρεσίες, ώστε να μην καταλήγει, λόγω έλλειψης αυτών, να ακολουθείται στο τέλος η ακούσια νοσηλεία. Θετική είναι η διάταξη που ορίζει ότι δεν επιτρέπεται ο θεσμός να χρησιμοποιείται για να καλυφθούν ανάγκες προνοιακής φροντίδας ή προστατευτικής φύλαξης, θα πρέπει ωστόσο να εξασφαλιστούν οι αντίστοιχες αυτές δομές από την πολιτεία. Θετικό επίσης είναι ότι δεν επιτρέπεται η εφαρμογή του θεσμού σε συγκεκριμένες διαταραχές. Υπέρ των ανθρωπίνων δικαιωμάτων είναι και οι διατάξεις που αφορούν την μεταφορά των προσώπων μέσω ΕΚΑΒ ή την ενημέρωση των προσώπων πριν την ψυχιατρική αξιολόγηση, πλην όμως οι λεπτομέρειες των διατάξεων θα πρέπει να συζητηθούν ως προς την εφαρμογή τους. Όμως, δίνει την δυνατότητα συμμετοχής της αστυνομίας σε περίπτωση που αυτό είναι αναγκαίο(σε περιπτώσεις βίαιης συμπεριφοράς). Θετική η θέσπιση ειδικού Γραφείου Υποστήριξης Ψυχικής Υγείας στο ΕΚΑΒ και ειδικών εισαγγελέων στις μεγάλες πόλεις. Είναι σημαντικό εδώ να υπογραμμιστεί η άρτια εκπαίδευση όλων των εμπλεκομένων στο νέο πλαίσιο. Η όλη διαδικασία των γνωματεύσεων με εισαγγελική παραγγελία και της ενημέρωσης με υπογραφή διαφορετικών πρακτικών είναι αρκετά πολύπλοκη και ενδέχεται να δημιουργηθούν προβλήματα στην εφαρμογή της.

Είναι ένας νόμος που προωθεί τα δικαιώματα και την αξιοπρέπεια των ληπτών ψυχικής υγείας και βοηθάει έτσι ώστε όπου είναι δυνατόν ο ασθενής να μην αποκόπτεται από την κοινότητα με την ¨θεραπεία στην κοινότητα. Σε αρκετά άρθρα τονίζεται η συμμετοχή του λήπτη με την υπογραφή εγγράφων, την πρόσληψη δικηγόρου ή συμβολή του δικαστικού συμπαραστάτη στην φάση της εισαγωγής στο νοσοκομείο. Πιστεύουμε πως γίνεται προσπάθεια μέσα από αυτόν τον νόμο να τονιστούν τα δικαιώματα και να αναστραφεί ο όρος από ασθενή με παθητικά στοιχεία σε λήπτη, χρήστη υπηρεσιών ψυχικής υγείας με ενεργή συμμετοχή. Επιπλέον, με αυτό τον νόμο προωθείται η διασύνδεση μεταξύ ΜΨΥ, νοσοκομείων, εισαγγελίας και αστυνομίας προς όφελος του λήπτη που είναι σε κρίση.

Επίσης κάτι που δεν φαίνεται να καλύπτει ο νόμος είναι η εμπλοκή της πολυκλαδικής θεραπευτικής ομάδας των Μ.Ψ.Υ. κατά την έναρξη μιας υποτροπής, παρά μόνο στο άρθρο 17 που αφορά τα θεραπευτικά μέτρα κατά την νοσηλεία. Θεωρούμε σημαντική την συμβολή μελών της ΠΘΟ στις υποτροπές. Ακόμη, πιστεύουμε πως υπάρχουν κενά στον σχεδιασμό. Για να λειτουργήσει ο νόμος πρέπει πρώτα από όλα να λειτουργήσει η τομεοποίηση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Επιπλέον, μέσα στην τομεοποίηση να υπάρχουν Κέντρα Ημέρας τα οποία να έχουν τις κατάλληλες υποδομές για να υποδεχτούν και να υποστηρίξουν τους υποψήφιους ωφελούμενους. Ο νόμος αναφέρεται στο άρθρο 18 για την ανάπτυξη υπηρεσιών Ολοκληρωμένης Κοινοτικής Θεραπείας που θα πρέπει να λειτουργήσουν από τα ψυχιατρικά τμήματα των νοσοκομείων και πως αυτά θα έχουν την ευθύνη όπως και οι Κινητές Μονάδες ή τα Κέντρα Ημέρας για την υποτροπή της ψυχιατρικής νόσου και μετέπειτα την συνέχεια στην φροντίδα.

Επίσης οι Υπηρεσίες Ολοκληρωμένης Κοινοτικής Θεραπείας και παρέμβασης στην κρίση, έργο των οποίων είναι και η πρόληψη, θα πρέπει να αφιερώσουν πολύ χρόνο στην πρωτοβάθμια φροντίδα προκειμένου να έχει ήδη δημιουργηθεί σχέση εμπιστοσύνης με τους ασθενείς του Τομέα τους, ώστε η κατ’ οίκον παρέμβαση στην κρίση να είναι αποτελεσματική. Διότι όλοι γνωρίζουμε ότι ένας ασθενής σε κρίση δύσκολα εμπιστεύεται ένα άνθρωπο που δε γνωρίζει, πόσο μάλλον εκείνον που φέρει μια εισαγγελική παραγγελία και ουσιαστικά τον εκβιάζει να συμμορφωθεί.

Είναι επίσης σημαντικό να τονιστεί ότι η παρουσίαση προς διαβούλευση και εφαρμογή του Νομοσχεδίου για την εφαρμογή των εισαγγελικών παραγγελιών για αναγκαστική θεραπεία σε κοινοτικές δομές ψυχικής υγείας, χωρίς να γίνεται μια ουσιαστική προσπάθεια να πριμοδοτεί, να δημοσιοποιεί και να συνδέει το τι προσφέρουν τελικά οι κοινοτικές δομές, ναρκοθετεί την προοπτική της πλήρους πλαισίωσης του ψυχικά πάσχοντα στην κοινότητα του.

Το νομοσχέδιο οφείλει να έχει ένα εισαγωγικό σημείωμα για το πλαίσιο εργασίας των κοινοτικών δομών ψυχικής υγείας, να επισημαίνει την αξία της δικτύωσης και συνεργασίας σε επίπεδο παραπομπών, μεταξύ των Μονάδων Ψυχικής Υγείας. Στόχος είναι η έγκαιρη αντιμετώπιση σε συνθήκες καθημερινότητας, για να φανεί τελικά ότι όταν το κράτος νομοθετεί την ακούσια ψυχιατρική περίθαλψη, είναι για την εξαίρεση και όχι για τον κανόνα.

Ενδεικτικά, υπογραμμίζοντας την σημασία της σωστά πλαισιωμένης θεραπείας-παρέμβασης στην κοινότητα όπως αυτή παρέχεται επί σειρά ετών από τις Κινητές Μονάδες της Εταιρείας Κοινωνικής Ψυχιατρικής και Ψυχικής Υγείας, υπογραμμίζουμε ότι :
Στο Νομό Φωκίδας για το 2018, πραγματοποιήθηκαν 8.308 ραντεβού για 735 άτομα. Από αυτούς τους 735, οι 290 επικοινώνησαν για πρώτη φορά με τη Μονάδα μέσα στο 2018. Η Μονάδα, αντιμετώπισε 11 υποτροπές-οξέα περιστατικά στο σπίτι και μόνο ένα μπήκε σε διαδικασία ακούσιας νοσηλείας σε εφημερεύον Νοσοκομείο στην Αττική.
Αντίστοιχα στη Θράκη, η Κινητή Μονάδα Έβρου – Ροδόπης, πραγματοποίησε 9.717 ραντεβού για 1.311 άτομα. Από αυτά, 519 επικοινώνησαν για πρώτη φορά μέσα στο 2108 και οι 175 είχαν διάγνωση F20-F29. Αντιμετώπισε 29 υποτροπές – οξέα, και μόνο οι 10 νοσηλεύτηκαν στην Ψυχιατρική Κλινική του Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης.

Τέλος και το πιο σημαντικό, εάν δεν υλοποιηθεί στην πράξη η Τομεοποίηση με πραγματική δημιουργία και λειτουργία δικτύου υπηρεσιών, με πολύ καλό συντονισμό και διασύνδεση μεταξύ τους, δεν πρόκειται να λειτουργήσει αποτελεσματικά ο νόμος, όσο καλές παραμέτρους κι αν έχει.

Άρθρο 2
Η έννοια της θεραπείας στην κοινότητα δεν συνάδει με την έννοια του εξαναγκασμού και της ακούσιας ψυχιατρικής περίθαλψης. Ιδίως διατυπώσεις όπως «σε περίπτωση μη συμμόρφωσης… μπορεί να μετατραπεί σε ακούσια νοσηλεία» ηχεί ως τιμωρία και αναιρεί την έννοια της επιθυμίας για θεραπεία. Η θεραπεία στην κοινότητα κατόπιν εισαγγελικής παραγγελίας πρέπει να επανεξεταστεί στο σύνολό της, δεδομένου ότι η λύση αυτή βεβαίως και θα πρέπει να υπάρχει, αλλά σε άλλη βάση. Εξάλλου, το γεγονός ότι κάποιος δεν μπορεί να αντιληφθεί τη διάκριση μεταξύ θεραπείας στην κοινότητα και ακούσιας νοσηλείας (πρβλ. άρθρο 3) δεν συνεπάγεται αυτομάτως ότι ενδείκνυται νοσηλεία αντί για θεραπεία στην κοινότητα.

Παρ. 2. Η απαιτούμενη συναίνεση του ασθενή, όταν σε περίπτωση μη συμμόρφωσης απειλείται ακούσια νοσηλεία, δεν είναι ελεύθερη συναίνεση. Αυτό προκύπτει και από το Παράρτημα Β’ όπου το πρόσωπο που βρίσκεται σε κρίση είναι δυνατόν να τρομοκρατηθεί όταν αναγράφεται ότι «αποδέχεται….αποφεύγοντας την ακούσια νοσηλεία η οποία είναι περισσότερο περιοριστική της ελευθερίας του» και «έχει ενημερωθεί ότι σε περίπτωση που δεν συνεργασθεί και δεν ακολουθήσει τα παραπάνω συμφωνηθέντα θα λάβει ψυχιατρική φροντίδα με ακούσια νοσηλεία». Επίσης στο Παράρτημα Β προβλέπεται μόνο η περίπτωση που γίνει κατ’ οίκον εξέταση και όχι οι περιπτώσεις του άρθρου 6 παρ. 1. Στις περιπτώσεις αυτές δεν προβλέπεται συναίνεση;

Τέλος, οι παράγραφοι 1β, και 2, περιγράφουν προϋποθέσεις που περιγράφουν κυρίως την έναρξη μιας υποτροπής. Όταν η υποτροπή βρίσκεται σε πλήρη εξέλιξη δύσκολα μπορούν να ισχύσουν οι προϋποθέσεις που αναφέρονται. Η διάταξη αυτή δύναται να λειτουργήσει προληπτικά και να περιορίσει τον αριθμό των ακούσιων νοσηλειών, αλλά δημιουργεί ένα θέμα για το πότε εφαρμόζεται. Γνωρίζουμε π.χ. ότι ένα ασθενής που πάσχει από ψύχωση, αν δεν δεχθεί φαρμακευτική αγωγή η κατάσταση της υγείας του θα επιδεινωθεί με κλιμακούμενο τρόπο. Σε ποια στιγμή εφαρμόζεται ο νόμος; Υπάρχει ο κίνδυνος η διάταξη αυτή να γίνει αντικείμενο κατάχρησης, είτε να καταργηθεί στην πράξη γιατί όλες οι περιπτώσεις στο τέλος θα μετατρέπονται στο τέλος σε ακούσιες νοσηλείες.