Άρθρο 66 Καθορισμός ποσού έκπτωσης (rebate) για τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα που προμηθεύονται τα νοσοκομεία του Εθνικού Συστήματος Υγείας και οι αποκεντρωμένες μονάδες αυτών, το Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, το Νοσοκομείο Παπαγεωργίου και τα νοσοκομεία του Δημοσίου οποιασδήποτε μορφής

Δεν μπορεί να εφαρμοστούν πολιτικές rebate στα ιατροτεχνολογικα προϊόντα που προμηθεύονται τα νοσοκομεία μέσω διαγωνιστικών διαδικασιών. Με τη αύξηση του αριθμού των διαγωνισμών και με μέτρα όπως το μητρώο προμηθευτών και προϊόντων θα ελεγχθούν οι τιμές και δαπάνες.
Ο προμηθευτής συμμετέχει σε ένα διαγωνισμό προσφέρει αυτός τη καλύτερη τιμή του και αν μειοδοτήσει υπογράφει τη σχετική σύμβαση. Δεν γίνεται εκ των υστέρων και αναδρομικά να επιβάλλεται υποχρεωτική έκπτωση επί της τιμής που έχει κατακυρωθεί!!!! είναι παράνομο.

Συνεπώς η διαδικασία για να προμηθεύονται τα νοσοκομεία τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα υπάρχει και είναι οι διαγωνισμοί. Το σχετικό άρθρο πρέπει να αποσυρθεί διότι όχι μόνο δεν θα οδηγήσει σε μείωση των δαπανών αλλά σε στρέβλωση της αγοράς των ιατροτεχνολογικών προϊόντων και σε αύξηση των τιμών τους.

Rebate σε προμήθειες που έχουν πραγματοποιηθεί με διαγωνιστική διαδικασία? Αυτο ειναι πρωτάκουστο !!!.
Προτείνεται να γίνει rebate μόνο σε προμήθειες που πραγματοποιήθηκαν με απ΄ευθείας ανάθεση χωρίς διαγωνιστική διαδικασία.
Προμήθειες που πραγματοποιήθηκαν με ηλεκτρονικούς διαγωνισμούς και με διαδικασία ανταγωνισμού ΔΕΝ ειναι δυνατόν να ζητηθεί εκ των υστέρων έκπτωση.
Προτείνεται να γίνει ειδική πλατφόρμα όπου θα καταχωρούνται οι απ΄ευθείας αναθέσεις και σ΄αυτές να γίνεται rebate.
Εαν τα Νοσοκομεία τηρούσαν την εξόφληση εντός 60 ημερών, όπως προβλέπεται απο την κείμενη νομοθεσία, τότε και οι προμήθειες θα ήταν εντός του προϋπολογισμού και δεν θα υπήρχε συζήτηση.
Την ανεπάρκεια λειτουργίας δεν μπορεί να την πληρώσει ο προμηθευτής του Νοσοκομείου.

Το 90% των Ιατροτεχνολογικών Προϊόντων (Ι/Π) είναι ενταγμένα στο πλέον απαρχαιωμένο παρατηρητήριο τιμών υγείας. Το οποίο είναι σχεδιασμένο αποκλειστικά να μειώνει τις τιμές, με αποτέλεσμα οι τιμές να έχουν μείνει στα ίδια χαμηλά επίπεδα εδώ και σχεδόν μια δεκαέτια.
Δεύτερον, ένα μεγάλο ποσοστό διενεργείται ήδη με καθεστώς εκπτώσεων που διέπεται μέσα απο διαγωνιστικές διαδικασίες.
Τρίτον, η τιμολόγηση ήδη καθυστερεί σε αρκετά νοσοκομεία αλλά οι εταιρείες Ι/Π με άμεση συνέπεια την περαιτέρω καθυστέρηση της πληρωμής. χαρακτηριστικά υπάρχουν νοσοκομεία που ακόμη έχουν εκκρεμείς τιμολογήσεις απο το 2022.
Τέταρτον και πιο σημαντικό, οι πληρωμές είναι ούτως ή άλλως καθυστερημένες. Με μια γρήγορη ματιά η ενηλικίωση του μέσου υπόλοιπου των δημοσίων νοσοκομείων, σε σημερινή ημερομηνία ξεπερνάει τις 340 ημέρες.

Για αυτό το λόγο πολλές εταιρίες αναγκάζονται να «σπάνε» τα τιμολόγια σε τράπεζες μέσω εκχωρήσεων με επιπλέον κόστος μέχρι και 12%. επιπροσθέτως υπάρχει και η παρακράτηση υπέρ του δημοσίου κατά το στάδιο της είσπραξης του 4%.

Κοντολογίς, οι εταιρίες δεν μπορούν να φέρουν νέας τεχνολογίας Ι/Π, επωμίζονται το κόστος επένδυσης του εξοπλισμού (Συνοδευτικών εργαλείων κλπ.), Τιμολογούν ήδη πάρα πολύ χαμηλά και καθυστερούν εκδώσουν το τιμολόγιο. Καθυστερούν να το πληρωθούν, πληρώνουν για να το εισπράξουν και τώρα θα αναγκαστούν σε επιπλέον εκπτώσεις.

Άξιο αναφοράς ότι όλα αυτά τα χρόνια δεν προσφύγαν στην δικαιοσύνη για ολές αυτές τις καθυστερήσεις (τόσο της τιμολόγησης, όσο και της είσπραξης).

Για την περίπτωση της ύπαρξης δημόσιας σύμβασης (ν. 4412/2016) η επιβολή εκπτώσεως είναι μη νόμιμη, γιατί έχει προηγηθεί διαγωνιστική διαδικασία (προκήρυξη, προσφορές, κατακύρωση) και η τιμή έχει διαμορφωθεί μέσω της διαδικασίας.
Για τις λοιπές περιπτώσεις η εξόφληση τιμολογίων από τα Νοσοκομεία διενεργείται με καθυστέρηση πέραν της οριζόμενης βάσει του ν. 4152/2013 δίμηνης προθεσμίας και συγκεκριμένα στην συντριπτική πλειοψηφία τους μετά από 6-8 μήνες από την παραλαβή και ανάλωση των υλικών (ο χρόνος σε κάποια Νοσοκομεία ξεπερνά τους 12 μήνες). Συνεπώς οι προμηθευτές προκειμένου να εξοφλήσουν τις υποχρεώσεις τους προς τους προμηθευτές τους προσφεύγουν αναγκαστικά σε τραπεζικό δανεισμό και εκχώρηση των τιμολογίων τους (factoring) και έστω και το ελάχιστο ποσοστό rebate θα δημιουργήσει τεράστια προβλήματα στην ρευστότητα των επιχειρήσεων και την δυνατότητά τους να ανταποκριθούν στις υποχρεώσεις τους προς το Δημόσιο, τους ασφαλιστικούς φορείς, τους εργαζομένους τους κλπ.
Στην περίπτωση κατά την οποία επιβληθεί ποσοστό εκπτώσεως, δεν θα πρέπει να υφίσταται αβεβαιότητα σε σχέση με την πιθανότητα αναπροσαρμογής του ποσοστού αυτού ή σε σχέση με τον χρόνο υπολογισμού του (αναδρομική ισχύς), γιατί δημιουργείται περαιτέρω οικονομική ανασφάλεια στους οικονομικούς φορείς, που στην πραγματικότητα χρηματοδοτούν τα Νοσοκομεία.
Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να γίνει σαφής πρόβλεψη για την διαδικασία και το χρονοδιάγραμμα αποπληρωμής των τιμολογίων, στα οποία θα έχει επιβληθεί ποσοστό έκπτωσης και θα πρέπει να εξαιρεθούν από την επιβολή εκπτώσεως οι δαπάνες που έχουν δημιουργηθεί εντός του 2023 και τιμολογούνται εντός του 2024 καθώς υφίσταται τεράστιο πρόβλημα με τα Ι/Τ υλικά, που ενώ έχουν αναλωθεί από τα Νοσοκομεία, οι δαπάνες έχουν νομιμοποιηθεί με τον Ν.5102/13.4.2024 και παρόλα αυτά παραμένουν ακόμη ατιμολόγητα.

Η πρόταση για επιβολή έκπτωσης (rebate) στα ιατροτεχνολογικά προϊόντα που προμηθεύονται τα δημόσια νοσοκομεία του Εθνικού Συστήματος Υγείας, οι αποκεντρωμένες μονάδες αυτών, το Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο και το Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, φέρει προβληματισμούς που ενδέχεται να μην έχουν ληφθεί πλήρως υπόψιν.

Αρχικά, η επιβολή rebate εγείρει σοβαρές ανησυχίες για την παραβίαση της αρχής της ίσης μεταχείρισης στις διαδικασίες δημόσιων προμηθειών. Οι διαγωνισμοί για την προμήθεια ιατροτεχνολογικών προϊόντων βασίζονται σε καθορισμένους όρους και κριτήρια, με κύριο κριτήριο την επιλογή της χαμηλότερης τιμής προσφοράς. Η εισαγωγή ενός rebate μετά το στάδιο υποβολής των προσφορών και την κατακύρωση του μειοδότη προμηθευτή μπορεί να αποτελεί μη νόμιμη ενέργεια, καθώς αλλοιώνει τους αρχικούς όρους των διαγωνισμών και εισάγει ένα νέο οικονομικό βάρος που δεν ήταν γνωστό στους συμμετέχοντες.

Επιπλέον, η επιβολή rebate ενδέχεται να ευνοεί μεγαλύτερους προμηθευτές που έχουν την οικονομική δυνατότητα να απορροφήσουν την έκπτωση, δημιουργώντας συνθήκες αθέμιτου ανταγωνισμού και μονοπωλιακές καταστάσεις εις βάρος των μικρότερων προμηθευτών. Αυτό παραβιάζει την αρχή της ίσης μεταχείρισης και υπονομεύει τη διαφάνεια και τον ανταγωνισμό στις δημόσιες προμήθειες, μειώνοντας την ανταγωνιστικότητα και πιθανώς οδηγώντας σε υψηλότερες τιμές μακροπρόθεσμα.

Επιπλέον, υπάρχει κίνδυνος υποβάθμισης των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Οι εταιρείες που θα επηρεαστούν από το rebate μπορεί να μειώσουν την ποιότητα των προϊόντων τους ή να περιορίσουν τις παρεχόμενες υπηρεσίες υποστήριξης προς τα νοσοκομεία, προκειμένου να ανταπεξέλθουν στη συρρίκνωση των περιθωρίων κέρδους τους. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε χειρότερα αποτελέσματα για τους ασθενείς και να αυξήσει τις συνολικές δαπάνες για την υγεία λόγω επιπλέον επιπλοκών ή αναγκών για θεραπείες.

Τέλος, η μείωση των κερδών λόγω του rebate μπορεί να αναγκάσει τις εταιρείες να προβούν σε περικοπές προσωπικού ή να παγώσουν τις διαδικασίες νέων προσλήψεων, πλήττοντας την απασχόληση στον κλάδο και την τοπική οικονομία.

Το προτεινόμενο Άρθρο 66 εισάγει έναν μηχανισμό εκπτώσεων (rebate) για τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα που προμηθεύονται τα νοσοκομεία του Εθνικού Συστήματος Υγείας και άλλες δημόσιες υγειονομικές μονάδες. Ωστόσο, υπάρχουν σημαντικοί λόγοι για τους οποίους αυτό το άρθρο μπορεί να θεωρηθεί προβληματικό:
1. Επιπλοκές στην αγορά και στον ανταγωνισμό:
o Η επιβολή ενός κλιμακούμενου ποσού έκπτωσης μπορεί να προκαλέσει στρεβλώσεις στην αγορά, περιορίζοντας τον ανταγωνισμό. Οι μικρότεροι προμηθευτές, οι οποίοι δεν διαθέτουν την οικονομική ευελιξία των μεγαλύτερων επιχειρήσεων, ενδέχεται να βρεθούν σε μειονεκτική θέση. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε μονοπωλιακές ή ολιγοπωλιακές καταστάσεις, με μακροπρόθεσμες αρνητικές επιπτώσεις στις τιμές και στην ποιότητα των προϊόντων.
2. Αβεβαιότητα και αύξηση διοικητικού κόστους:
o Ο τρόπος υπολογισμού του rebate βασίζεται στον όγκο του τζίρου του προηγούμενου τριμήνου, γεγονός που εισάγει αβεβαιότητα για τους προμηθευτές. Αυτό μπορεί να προκαλέσει δυσκολίες στον προγραμματισμό και στην κοστολόγηση των προϊόντων. Επιπλέον, η διαδικασία υπολογισμού, επιβολής και είσπραξης του rebate ενδέχεται να απαιτεί σημαντικούς διοικητικούς πόρους, αυξάνοντας έτσι το κόστος λειτουργίας των νοσοκομείων και των προμηθευτών.
3. Κίνδυνος καθυστερήσεων στην προμήθεια προϊόντων:
o Η δυνατότητα συμψηφισμού οφειλών μεταξύ φορέων και προμηθευτών μπορεί να δημιουργήσει επιπλοκές και καθυστερήσεις στις πληρωμές. Σε περίπτωση μη έγκαιρης απόδοσης του ποσού έκπτωσης, προβλέπεται διαδικασία είσπραξης μέσω του Κώδικα Είσπραξης Δημοσίων Εσόδων, κάτι που θα μπορούσε να επιβαρύνει τους προμηθευτές και να οδηγήσει σε καθυστερήσεις στην προμήθεια κρίσιμων ιατροτεχνολογικών προϊόντων.
4. Πιθανή μείωση της ποιότητας των προϊόντων:
o Η πίεση για παροχή υψηλών εκπτώσεων ενδέχεται να ωθήσει ορισμένους προμηθευτές να μειώσουν την ποιότητα των προϊόντων τους προκειμένου να διατηρήσουν την κερδοφορία τους. Αυτό μπορεί να έχει αρνητικές επιπτώσεις στην παροχή υγειονομικής περίθαλψης, με σοβαρές συνέπειες για την υγεία των ασθενών.
5. Έλλειψη ευελιξίας και προσαρμοστικότητας:
o Η γενική εφαρμογή του rebate σε όλα τα νοσοκομεία και τους προμηθευτές, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι ειδικές ανάγκες και συνθήκες κάθε μονάδας υγείας, μπορεί να είναι περιοριστική και να μην ανταποκρίνεται στις πραγματικές ανάγκες του συστήματος υγείας.
6. Παράλογο και ανορθολογικό
o Είναι παράλογο και ανορθολογικό να εφαρμοστεί ποσό έκπτωσης (rebate) στα ιατροτεχνολογικα προϊόντα που προμηθεύονται τα νοσοκομεία μέσω δημόσιας σύμβασης, ήτοι διαγωνιστικών διαδικασιών. Μέσω των διαγωνιστικών διαδικασιών, οι προμηθευτές μειώνουν σε μεγάλο βαθμό το ποσοστό κέρδους με σκοπό να μειοδοτήσουν, συνεπώς μια πρακτική rebate θα οδηγήσει σε μη βιώσιμα αποτελέσματα και σε μελλοντική αύξηση των τιμών.

Συμπερασματικά, το προτεινόμενο Άρθρο 66 θα έχει αρνητικές επιπτώσεις στην αγορά, θα προκαλέσει διοικητικές επιπλοκές, θα οδηγήσει σε καθυστερήσεις στην προμήθεια προϊόντων και θα επηρεάσει αρνητικά την ποιότητα των ιατροτεχνολογικών προϊόντων. Είναι σημαντικό να εξεταστούν εναλλακτικές λύσεις που θα προωθούν την οικονομική βιωσιμότητα, χωρίς να δημιουργούν σοβαρά προβλήματα στην παροχή υγειονομικής περίθαλψης. τόσο στα νοσοκομεία όσο και στους προμηθευτές.

Μετά το συντριπτικό κάταγμα του «κουρέματος» των ομολόγων το 2012 το οποίο μας
προκάλεσε ζημία ύψους 12,0 εκατ. ευρώ, η οποία ζημιά αναγνωρίζεται φορολογικά σε βάθος τριακονταετίας (1/30 κάθε χρόνο!!!) τώρα έρχεται και η χαριστική βολή! Εύγε στους εμπνευστές!

Στο άρθρο 66 του νομοθετήματος, προτείνεται να εφαρμοστεί αναδρομικά από 1/1/2024 κλιμακούμενο ποσό έκπτωσης (rebate).
Μια τέτοια νομοθετική ρύθμιση, έρχεται σε ευθεία αντίθεση με τις Αρχές που διέπουν το Κράτος Δικαίου.
Η ρύθμιση αφορά Δημόσια Νοσοκομεία, τα οποία ως γνωστόν, προμηθεύονται ιατροτεχνικά προϊόντα κατόπιν μειοδοτικών διαδικασιών. Αυτό σημαίνει ότι οι συμμετέχοντες έλαβαν υπόψιν το καθαρό ποσοστό κέρδους τους (ολογότερο του 10% επί των καθαρών κερδών) και έδωσαν τις χαμηλότερες δυνατές τιμές σε σχέση με το κέρδος τους.
Η εκ των υστέρων αφαίρεση ποσοστού 10% επί του τζίρου, εκτοξεύει τις συμμετέχουσες μειοδοτικές εταιρίες σε σοβαρά ζημιογόνες πωλήσεις, εξαφανίζοντας κάθε κέρδος και όχι μόνο το προσδοκόμενο! Μια τέτοια νομοθετική ρύθμιση δεν δύναται να εφαρμοσθεί σύννομα σε δημοκρατικό κράτος που λειτουργούν οι κανόνες του ελεύθερου εμπορίου.
Η τοιαύτη προτεινόμενη ρύθμιση δεν είναι δυνατό να εφαρμοσθεί , όχι μόνο με αναδρομική ισχύ, αλλά και με άμεση ισχύ , γιατί και πάλι οι μειοδότες των διαγωνισμών δεν θα μπορούν να παραδώσουν (πωλήσουν) ιατροτεχνικό υλικό, γράφοντας ζημία στον τρέχοντα ισολογισμό τους.
Αποτέλεσμα άμεσο, θα είναι να μην είναι δυνατή η εν τοις πράγμασι προμήθεια των Δημόσιων Νοσοκομείων , αφού δικαιολογημένα θα πρόκειται για μονομερή και συνεπώς παράνομη παρέμβαση του κράτους στους οικονομικούς όρους των υπογεγραμμένων Δημοσίων Συμβάσεων.
Τέλος, η τοιαύτη προτεινόμενη ρύθμιση , θα αποσταθεροποιήσει πλήρως το σύστημα προμηθειών των Δημοσίων Νοσοκομείων , αφού οι εμπορικές εταιρείες θα υποχρεωθούν σε σε νέες διαπραγματεύσεις με τις προμηθεύτριες ιατροτεχνικές εταιρείες , γεγονός το οποίο όχι μόνο είναι χρονοβόρο, αλλά και πιθανόν να μην υπάρξει συμφωνία (λόγω ρηχότητας της ελληνικής αγοράς) στο επιπεδο τιμών που θα έχει διαμορφωθεί από την αυθαίρετη προτεινόμενη ρύθμιση , με άμεσο αποτέλεσμα να υπάρξει στην ελληνική αγορά , έλλειψη του απαιτούμενου ιατροτεχνικού εξοπλισμού.

Ο όρος «ιατροτεχνολογικά προϊόντα» περιλαμβάνει ένα μεγάλο εύρος προϊόντων. Σύμφωνα με τον ΕΟΦ, «Με τον όρο “ιατροτεχνολογικό προϊόν” (Οδηγία 93/42/ΕΟΚ) νοείται κάθε όργανο, συσκευή, εξοπλισμός, υλικό ή άλλο είδος, χρησιμοποιούμενο μόνο ή σε συνδυασμό, συμπεριλαμβανομένου και του λογισμικού που απαιτείται για την ορθή του λειτουργία, το οποίο προορίζεται από τον κατασκευαστή να χρησιμοποιείται στον άνθρωπο για σκοπούς:
• διάγνωσης, πρόληψης, παρακολούθησης ή ανακούφισης ασθένειας
• διάγνωσης, παρακολούθησης, θεραπείας, ανακούφισης ή επανόρθωσης τραύματος ή αναπηρίας
• διερεύνησης, αντικατάστασης ή τροποποίησης της ανατομίας μίας φυσιολογικής λειτουργίας
• ελέγχου της σύλληψης»
Δηλαδή περιλαμβάνονται από έμπλαστρα και γυαλιά μέχρι εμφυτεύματα, τεχνητά μέλη, ή υπερηχοτομογράφοι, αξονικοί και μαγνητικοί τομογράφοι

Κάθε ομάδα από τα παραπάνω προϊόντα έχει με πολύ διαφορετικά χαρακτηριστικά τόσο λειτουργικά όσο και στον τρόπο με τον οποίο παραγγέλνονται από τα νοσοκομεία και επιβαρύνουν τον προϋπολογισμό

Η αξιολόγηση του rebate θα πρέπει να διαφέρει ανάλογα με το είδος του προϊόντος αν και δεν φαίνεται κάποια τέτοια πρόθεση στο άρθρο.
Κατά βάση θα πρέπει να διαχωριστούν τα προϊόντα τα οποία παραγγέλνονται εν είδει συνταγογράφησης και εξαιτίας αυτού μπορεί να υπάρξει υπέρβαση του προϋπολογισμού του νοσοκομείου (όπως πχ αναλώσιμα), από εκείνα που παραγγέλνονται κατόπιν ειδικής έγκρισης προϋπολογισμού όπως πχ αξονικοί τομογράφοι και στα οποία η διαγωνιστική διαδικασία οδηγεί τις περισσότερες φορές σε εξοικονόμηση έναντι του προϋπολογισμού.

Τα παρακάτω σχόλια αφορούν την δεύτερη κατηγορία, δηλαδή διαγνωστικά μηχανήματα όπως καρδιογράφους, υπερηχοτομογράμους μέχρι αξονικούς και μαγνητικούς τομογράφους τα οποία αγοράζονται κατόπιν δημοσίων διαγωνισμών

Καθώς τα διαγνωστικά μηχανήματα παραγγέλνονται κατόπιν διαγωνισμού και στις πλύστες των περιπτώσεων η τελική τιμή είναι μικρότερη του εγκεκριμένου προϋπολογισμού και πάντως σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να υπερβαίνει τον προϋπολογισμό, δεν είναι προφανές γιατί προκύπτει η ανάγκη επιπλέον έκπτωσης ή η το νομικό υπόβραθρο για την αθέτηση ουσιαστικά της αρχικής συμφωνίας

Στα διαγνωστικά μηχανήματα οι προμήθειες των νοσοκομείων δεν έχουν την έννοια της συνεχής ροής προϊόντων. Συνήθως τα νοσοκομεία ανανεώνουν τον εξοπλισμό τους ανά 10 ετία, συνεπώς η προμήθεια ενός μαγνητικού τομογράφου που έγινε εντός ενός μήνα δεν θα επαναληφθεί παρά μόνο μετά από πολλά έτη. Με την έννοια αυτή η παράγραφος 66.2 δεν έχει νόημα, καθώς δεν θα υπάρχει τζίρος προηγούμενου τριμήνου. Αν και τεχνικά θα μπορούσε να οριστεί μια έκπτωση επί του ποσού του διαγωνισμού, αυτό δεν θα είχε πραγματικό όφελος για το δημόσιο καθώς οι προμηθευτές απλά θα υποβάλουν τιμές στο διαγωνισμό προσαυξημένες κατά το ποσό της έκπτωσης.

Επιπλέον, πολλά (εάν όχι τα περισσότερα) διαγνωστικά μηχανήματα χρηματοδοτούνται και από κοινοτικούς πόρους. Πρέπει να εξεταστεί εάν αντιβαίνει στους κανονισμούς των κοινοτικών χρηματοδοτήσεων η εκ των υστέρων έκπτωση επί της τιμής του μηχανήματος η οποία ορίζει και την κοινοτική χρηματοδότηση.

στο 66.2 το rebate αναφέρεται σε τζίρο προμηθευτή ανά νοσοκομείο γενικώς ανεξάρτητα από τα προιόντα που προμηθεύει ο συγκεκριμένος προμηθευτής. θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι ο τζίρος είναι ανά προιόν ανά προμηθευτή ανα νοσοκομείο. Αλλιώς υπάρχει ο κίνδυνος να λαμβάνει claw back ένας υπερηχοτομογράφος προσαυξημένο για προμήθεια μαγνητικού τομογράφου ή για τις υπηρεσίες συντήρησης ή τα φάρμακα που τυχγάνει να εμπορεύεται ο ίδιος προμηθευτής.

Τέλος, η παράγραφος 6.5 ότι δεν θα εξοφλούνται οι προμήθειες εάν δεν έχει καταβληθεί το claw back είναι αβάσιμη. Το claw back θα βγαίνει ανά τρίμηνο και όπως αναφέρθηκε παραπάνω κατά πάσα πιθανότητα θα αφορά μόνο ένα μηχάνημα…(και από την εμπειρία μας ξέρουμε ότι καθυστερεί.) Η σύμβαση πρέπει να εξοφληθεί εντός 60 ημερών σύμφωνα με τον νόμο. Τα δύο δεν συνάδουν, γιατί δεν θα έχει βγει το claw back.

Η πρόταση για επιβολή έκπτωσης (rebate) στα ιατροτεχνολογικά προϊόντα που προμηθεύονται τα δημόσια νοσοκομεία του Εθνικού Συστήματος Υγείας, οι αποκεντρωμένες μονάδες αυτών, το Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο και το Νοσοκομείο Παπαγεωργίου,γεννά πολλαπλά ερωτήματα.

Τι θα προβλέπεται για αναλώσιμα με συνοδό εξοπλισμό;Οι εκάστοτε προμηθεύτριες εταιρίες επενδύουν ,απαλλάσσουν τον προϋπολογισμό των νοσοκομείων από το κόστος κτήσης, επωμίζονται το ετήσιο κόστος των αποσβέσεων αυτών καθώς και το ετήσιο κόστος συντήρησης. Αυτά τα υλικά θα είναι υπό καθεστώς rebate;

Δεν Νοείται η επιβολή rebate σε υλικά που δεν έχουν δεχθεί καμία ανατίμηση λόγω ισχύς ενός απαρχαιωμένου παρατηρητηρίου τιμών.

Η οποιαδήποτε έκπτωση-rebate θα πρέπει να συνάδει με την τήρηση των όρων αποπληρωμής που δυστυχώς δεν τηρείται σε καμία περίπτωση. Οι προμηθευτές σε όλες αυτές τις περιπτώσεις αντιμετωπίζουμε και το κόστος του χρήματος.Αυτό από μόνο του αποτελεί «rebate» στην δραστηριότητα μας. Να μην ξεχνάμε πως πολλές εταιρείες προκειμένου να μπορούν να έχουν μια λειτουργική ρευστότητα, καταφεύγουν στην εκχώρηση τιμολογίων με σημαντικό κόστος. Τι θα εισπράξουν στο τέλος της ημέρας μετά από ένα rebate. Οδηγούμαστε με μαθηματική ακρίβεια δυστυχώς σε συρίκνωση του κλάδου.

Δεν έχει διευκρινιστεί τι θα ισχύσει με τα ατιμολόγητα παλαιότερων χρήσεων. Τα ατιμολόγητα του 2023 αν τιμολογηθούν εντός 2024 θα ενταχθούν στο καθεστώς rebate. Σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να γίνει δεκτό κάτι τέτοιο.

Οι προμηθεύτριες εταιρείες παλεύομε να φέρουμε νέες καινοτόμες τεχνολογίες που εκσυγχρονίζουν τη λειτουργία των νοσοκομείων, τις οποίες υποστηρίζουμε με εκπαιδεύσεις γιατρών , νοσηλευτικού προσωπικού και ενισχύουμε την λειτουργία των νοσοκομείων με εξειδικευμένους ανθρώπους για την παροχή εκπαίδευσης και κλινικής υποστήριξης. Αυτό αποτελεί τεράστια επένδυση. Η οποιαδήποτε επιβολή rebate θα αποτελέσει τροχοπέδη.

Δεν μπορεί να εφαρμοστούν πολιτικές rebate στα ιατροτεχνολογικά προϊόντα που προμηθεύονται τα νοσοκομεία μέσω διαγωνιστικών διαδικασιών. Ακόμα και οι έρευνες αγοράς είναι διαγωνιστική διαδικασία!

Δεν πρέπει να ξεχνάμε πως όλοι λειτουργούμε με γνώμονα το καλό του ασθενούς. Με τέτοιες αποφάσεις αμφιβάλλω αν θα μπορούμε να το τηρήσουμε.

Υπάρχουν πολλαπλοί τρόποι να μειωθούν οι δαπάνες πέραν πρακτικών επιβολής «κουρέματος».

Ο όρος «ιατροτεχνολογικά προϊόντα» περιλαμβάνει τεράστιο εύρος προϊόντων, από γάζες και σωληνάρια αιμοληψίας μέχρι ιατρικά μηχανήματα (αναλυτές εργαστηρίου, μαγνητικούς τομογράφους κλπ).
Η περίπτωση των μηχανημάτων δεν είναι δυνατό να περιλαμβάνεται στο μέτρο, ΙΔΙΩΣ δε τα μηχανήματα που προμηθεύονται τα Νοσοκομείο ως «συνοδό εξοπλισμό» μέσω της προμήθειας αντιδραστηρίων. Για αυτή την κατηγορία προϊόντων (αντιδραστήρια με «συνοδό εξοπλισμό», άρθρο 7, Ν.2955/02.11.2001 περί προσφοράς τιμής ανά εξέταση) τα Νοσοκομεία δεν πληρώνουν ούτε τον εξοπλισμό, ούτε τις σχετικές υπηρεσίες (εκπαίδευση προσωπικού, επισκευές βλαβών, ανταλλακτικά). Και τα μηχανήματα και οι υπηρεσίες και τα ανταλλακτικά παρέχονται ΔΩΡΕΑΝ στα Νοσοκομεία και οι προμηθευτές καλούμαστε να επενδύσουμε σε εξοπλισμό τον οποίο αποσβένουμε σταδιακά, σε βάθος χρόνου μέσω της σταδιακής προμήθειας των Νοσοκομείων με αντιδραστήρια.
Πολλώ δε μάλλον όταν σε όλες τις περιπτώσεις προμήθειας αντιδραστηρίων με «συνοδό εξοπλισμό» προηγείται διαγωνισμός,με συγκεκριμένο προϋπολογισμό, υπέρβαση του οποίου οδηγεί αυτόματα σε απόρριψη της προσφοράς.

Παρατηρήσεις – Θέσεις Rontis Hellas επί του αναρτηθέντος Σχεδίου Νόμου και πιο συγκεκριμένα του Άρθρου 66:
– Ο όρος Ιατροτεχνολογικά Προϊόντα είναι πάρα πολύ ευρύς και περιλαμβάνει πολλές και διαφορετικές υποκατηγορίες με διαφορές και ιδιαιτερότητες. Ενδεικτικά, περιλαμβάνει από αναλώσιμα έως εμφυτεύσιμα και εξοπλισμό. Περιλαμβάνει ήδη που απαιτούν συνοδό εξοπλισμό, τεχνική υποστήριξη, συχνή άμεση χρονική ανταπόκριση προμηθευτή για την αντιμετώπιση εκτάκτων & επειγόντων περιστατικών, παρακαταθήκες, εκπαίδευση χρηστών κ.ο.κ. Περιλαμβάνει ανταλλακτικά και υπηρεσίες συντήρησης – επισκευών. Περιλαμβάνει ήδη που πωλούνται και στον ΕΟΠΥΥ και στα Νοσοκομεία και άλλα που πωλούνται μόνο στα Νοσοκομεία. Το κράτος οφείλει να συγκεκριμενοποιήσει προς τους προμηθευτές τί ακριβώς επιδιώκει και είναι απλά παράλογο να ισχύει κάτι γενικό και αυστηρά οριζόντια και άκριτα για όλες τις επιμέρους κατηγορίες
– Εφαρμογή rebate σε κλάδο που έχει υποστεί ήδη δραστικό κούρεμα προϋπολογισμού? Σε κλάδο που έχει υποστεί κούρεμα των ομολόγων (με τα οποία πληρώθηκε για προμήθειες 3 ετών προς τα Νοσοκομεία) λόγω PSI ακόμα και στο ποσό του ΦΠΑ της πώλησης? Που υποχρεώνεται ήδη να καταβάλει ετησίως Τέλος Ετοιμότητας στον ΕΟΦ (το οποίο και υπολογίζεται βάσει πωλήσεων)? Που οι πωλήσεις του υπόκεινται ήδη σε κρατήσεις υπέρ τρίτων ακόμα και 2% υπέρ οργανισμών ψυχικής υγείας?
– Εφαρμογή rebate σε κλάδο που έχει σταθερές τιμές παραπάνω από δεκαετία (καμία ανατίμηση δεν έχει επιτραπεί!)? Σε κλάδο οι τιμές του οποίου είναι από τις χαμηλότερες στην Ευρώπη?
– Εφαρμογή rebate σε κλάδο που προμηθεύει το δημόσιο τομέα κατά βάση μέσω διαγωνισμών και συμβάσεων ή μέσω διατιμημένων υποχρεωτικά από το κράτος τιμών στο Παρατηρητήριο ή μέσω ερευνών αγοράς και συλλογής προσφορών?
– Εφαρμογή rebate σε κλάδο που δεν μπορεί να τιμολογήσει έγκαιρα τις πωλήσεις του με ευθύνη του αγοραστή? Σε κλάδο που ακόμα δεν πληρώνεται έγκαιρα? Σε κλάδο που εμπράκτως και καθημερινά στηρίζει το Εθνικό Σύστημα Υγείας?
– Για όλους τους παραπάνω ενδεικτικούς και όχι εξαντλητικούς λόγους είμαστε κάθετα αρνητικοί σε μία τέτοια προσέγγιση
– Η αναδρομικότητα στην εφαρμογή αυτής της προσέγγισης είναι έξω από κάθε λογική και εμπορική πρακτική. Είναι το λιγότερο «εκβιαστική». Αν επιθυμεί το κράτος να εφαρμόσει τέτοια πρακτική οφείλει να την ανακοινώσει έγκαιρα και προκαταβολικά ώστε ο κάθε προμηθευτής να τη λάβει υπόψιν του προτού καθορίσει την οριστική τιμολογιακή και εκπτωτική πολιτική του και τους όρους με τους οποίους θα συμμετέχει σε κάθε μελλοντική διαγωνιστική διαδικασία, προσφορά κ.ο.κ. και να μην βρίσκεται προ «αναδρομικών τετελεσμένων». Αναδρομική εφαρμογή δεν μπορεί να γίνει αποδεκτή για συμβάσεις που τρέχουν ήδη ή ακόμα για προσφορές και διαγωνιστικές διαδικασίες που εκκρεμούν. Ο προσφέρων δικαιούται να γνωρίζει εκ των προτέρων όλα τα δεδομένα όταν διαμορφώνει την εμπορική και τιμολογιακή του πολιτική και όχι εκ των υστέρων
– Το Υπουργείο όφειλε να εξηγήσει έγκαιρα το λόγο που προέβη σε μια τέτοια κίνηση (για την εφαρμογή του rebate), γιατί γίνεται στην πράξη εν κρυπτώ, χωρίς να ενημερώσει θεσμικούς εταίρους (όπως είναι οι προμηθευτές) και τί επιδιώκει με αυτή. Ο λόγος είναι η αύξηση δαπανών? Η υπέρβαση του προϋπολογισμού? Το κράτος οφείλει το ίδιο να βρει το λόγο και όχι να μετακυλήσει το βάρος των όποιων αστοχιών στους προμηθευτές. Αν έχουν ξεφύγει οι δαπάνες σε συγκεκριμένες υποκατηγορίες προμηθειών, οφείλει το ίδιο να τις εντοπίσει. Αν δεν μπορεί το ίδιο, μπορούν οι προμηθευτές να το βοηθήσουν. Αν έχει αυξηθεί το κόστος λόγω αυξημένων χειρουργικών πράξεων σε σχέση με τα προηγούμενα έτη (περίοδος covid) όπως και θα έπρεπε να ήταν ήδη αναμενόμενο και να έχει προβλεφθεί, οι προμηθευτές είναι πάντα διαθέσιμοι να προτείνουν εναλλακτικές λύσεις ελέγχου των δαπανών, χωρίς οριζόντια και άδικα μέτρα
– Το συγκεκριμένο μέτρο θα προκαλέσει μεγάλη επιβάρυνση στα σχετικά τμήματα προμηθειών των νοσοκομείων και στα λογιστήρια των επιχειρήσεων. Τα πρώτα δυστυχώς αδυνατούν ακόμα και σήμερα να ανταποκριθούν στην ομαλή ροή εργασιών και στα βασικά απαιτούμενα. Για τους προμηθευτές η εφαρμογή τέτοιου μέτρου εκτός του προφανούς κόστους θα υπαγορεύει και επιπλέον κρυφό κόστος διαχείρισης και εφαρμογής
– Εφαρμογή rebate θα προκαλέσει μελλοντικές ανατιμήσεις ειδών, απόσυρση ποιοτικών προϊόντων από την Ελληνική αγορά, εμφάνιση ακόμα χαμηλότερης ποιότητας προϊόντων (που στο τέλος αποδεικνύεται πάντα ότι δεν είναι τα φθηνότερα για τον αγοραστή), τεράστιες αδυναμίες στις εταιρείες του κλάδου που κινούνται ήδη με οριακά αποτελέσματα και γενικότερα περαιτέρω ανωμαλία στην ομαλή τροφοδοσία του κλάδου και του Εθνικού Συστήματος Υγείας

Σε περίπτωση που το κράτος απορρίψει τις πολλαπλές και δικαιολογημένες αντιρρήσεις στην εφαρμογή του μέτρου της έκπτωσης (rebate) και το εφαρμόσει:
– Πρώτα θα πρέπει να διασφαλιστεί η έγκαιρη τιμολόγηση των παραδιδόμενων προϊόντων, απαραιτήτως και αυστηρά εντός συγκεκριμένου και συμφωνημένου αριθμού ημερών (πχ. 30) από την παραλαβή τους, την οποία τα Νοσοκομεία οφείλουν επιτέλους να αναγνωρίζουν στην πράξη με τις δέουσες ενέργειες κατά την παραλαβή. Όχι να κρύβονται πίσω από Πρωτόκολλα Παραλαβής, έλλειψη σφραγίδων, απουσία μελών επιτροπών, ανεπαρκώς εξουσιοδοτημένες υπογραφές κατά την παραλαβή ή εσκεμμένα ανώνυμες υπογραφές και άλλες δικαιολογίες για μη αναγνώριση παραλαβών ακόμα και προϊόντων που έχουν εμφυτευθεί αποδεδειγμένα σε ασθενείς βάσει του προγράμματος των χειρουργείων…Αν δεν χρησιμοποιούνται ή αν δεν είναι αποδεκτή η αποστολή των ειδών από τον προμηθευτή, θα πρέπει το κάθε νοσοκομείο να υποχρεούται να τα επιστρέψει άμεσα στον αποστολέα και να τον εγκαλέσει. Αν δεν γίνει αυτό όμως, ο προμηθευτής θα μπορεί να προχωρήσει σε τιμολόγηση. Εφόσον διασφαλιστεί η έγκαιρη τιμολόγηση αυτών μετά την παράδοσή και ενδεχομένως και χρήση τους, ΜΕΤΑ και μόνο τότε να μπορεί η συγκεκριμένη προμήθεια να υπολογιστεί για την όποια αναδρομική έκπτωση.
– Πρώτα θα πρέπει να εφαρμόζεται ο νόμος και οι Ευρωπαϊκές οδηγίες, δηλαδή η έγκαιρη αποπληρωμή των προμηθειών και ΜΕΤΑ να γίνεται αναδρομικά η παροχή της όποιας ενδεχόμενης αναδρομικής έκπτωσης. Όχι πριν την έγκαιρη αποπληρωμή. Πρώτα να πληρώνει (έγκαιρα) ο αγοραστής και μετά να υπολογίζεται το όποιο rebate. Χωρίς έγκαιρη αποπληρωμή να μην δικαιούται ο αγοραστής πρόσβαση σε αναδρομική έκπτωση. Εναλλακτικά, αν ο αγοραστής αποπληρώνει με καθυστέρηση τον προμηθευτή, θα έπρεπε το ποσό του rebate να συμψηφιστεί με τόκους υπερημερίας που οφείλει ο αγοραστής
– Aν εφαρμοστεί η όποια αναδρομική έκπτωση, από το σχετικό ποσό υπολογισμού θα πρέπει να αφαιρεθούν οι πωλήσεις του προμηθευτή που έγιναν είτε βάσει διαγωνιστικών διαδικασιών & σχετικών συμβάσεων, είτε μέσω εναλλακτικών διαδικασιών, οι οποίες προσομοιάζουν σε μεγάλο βαθμό μία διαγωνιστική διαδικασία ή ενσωματώνουν την αυστηρή αξιολόγηση και σύγκριση προσφορών εκ μέρους του αγοραστή. Πιο συγκεκριμένα αναφερόμαστε σε προμήθειες που γίνονται μέσω:
o Διαδικασία προμηθειών μέσω i-Supplies (πλατφόρμα συλλογής προσφορών)
o Διαδικασία προμηθειών μέσω Cosmoone (πλατφόρμα συλλογής προσφορών)
o Διαδικασία προμηθειών μέσω Προμηθέας (πλατφόρμα συλλογής προσφορών)
o Διαδικασία προμηθειών μέσω Προσκλήσεων εκδήλωσης ενδιαφέροντος (με κλειστό φάκελο)
o Διαδικασία προμηθειών μέσω συλλογής προσφορών με άλλα μέσα (email)
o Διαδικασία προμηθειών βάσει Κατηγοριών Παρατηρητηρίου Τιμών (πρακτικά διατίμηση τιμών)
– Γιατί θα πρέπει το όποιο rebate (αν τελικά εφαρμοστεί) να υπολογίζεται βάσει του γενικού τζίρου του προμηθευτή ανά νοσοκομείο και όχι βάσει του τζίρου ανά κατηγορία προϊόντων? Δεν είναι όλες οι προϊοντικές κατηγορίες ίδιες, δεν έχουν τις ίδιες ιδιαιτερότητες (πρβλ. συνοδός εξοπλισμός, τεχνική υποστήριξη, συχνή άμεση χρονική ανταπόκριση προμηθευτή για την αντιμετώπιση εκτάκτων & επειγόντων περιστατικών, παρακαταθήκες, εκπαίδευση χρηστών κ.ο.κ)
– Θα πρέπει να αναφέρεται στο σχέδιο νόμου το ακριβές ποσοτικό εύρος και η κλίμακα του επιδιωκόμενου & υπαγορευόμενου από το κράτος ποσοστού έκπτωσης (rebate) ώστε να αποφευχθούν μελλοντικές αυθαίρετες αποφάσεις με «απλές» υπουργικές αποφάσεις
– Αν εφαρμοστεί η πρακτική των υποχρεωτικών εκπτώσεων (rebate), θα πρέπει να εφαρμοστεί παράλληλα και η δυνατότητα συμψηφισμού του ποσού της έκπτωσης (rebate) με αντίστοιχες δαπάνες σε έρευνα & ανάπτυξη (όπως ακριβώς στον φαρμακευτικό κλάδο)

Η επιβολή κλιμακούμενου ποσού έκπτωσης (Rebate) για την προμήθεια ιατροτεχνολογικών προϊόντων, λαμβανομένου ιδίως υπόψιν ότι οι προσφερόμενες τιμές προκύπτουν κατόπιν διαγωνιστικής διαδικασίας, πέραν του ότι έρχεται σε αντίθεση με διατάξεις του Συντάγματος αλλά και του Ενωσιακού Δικαίου, είναι επιπλέον ατελέσφορη και η εφαρμογή της πιθανότατα θα αποβεί τελικά σε βάρος των συμφερόντων του Ελληνικού Δημοσίου και του Έλληνα ασθενή.

Συγκεκριμένα:

1. Όταν διενεργείται δημόσια διαγωνιστική διαδικασία για την προμήθεια ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού, η διασφάλιση των οικονομικών συμφερόντων του Ελληνικού Δημοσίου επέρχεται μέσω της συμμετοχής όσο το δυνατόν περισσότερων διαγωνιζομένων εταιριών, πολλώ μάλλον όταν σε όλες τις περιπτώσεις προμήθειας δημόσιων νοσοκομείων προηγείται διαγωνισμός με συγκεκριμένο προϋπολογισμό, υπέρβαση του οποίου οδηγεί αυτόματα σε απόρριψη της προσφοράς.

2. Ειδικά για την κατηγορία προμήθειας αντιδραστηρίων με «συνοδό εξοπλισμό» όπου η προσφορά γίνεται με τιμή ανά εξέταση, στην οποία συμπεριλαμβάνεται το κόστος των αναλυτών και πολλές φορές περίπλοκων προαναλυτικών συστημάτων με ψηφιακές λύσεις υγείας, διαμόρφωση χώρου, σύνδεση με LIS και HIS, κάλυψη κόστους διαπίστευσης των εξετάσεων κατά ISO 15189, καθώς και το κόστος της συντήρησης με τα ανταλλακτικά τους και άλλες απαιτούμενες υπηρεσίες και παροχές για την εκπαίδευση του προσωπικού, οι ανάδοχοι των δημοσίων συμβάσεων που θα κληθούν να καταβάλουν το rebate ενδέχεται να προβούν σε αισθητή μείωση της ποιότητας τόσο των προσφερόμενων ιατροτεχνολογικών προϊόντων καθαυτών, καθώς και των παρεπόμενων υπηρεσιών υποστήριξης των υγειονομικών φορέων, οι οποίες έως σήμερα παρέχονται χωρίς επιπρόσθετη επιβάρυνση για τον δημόσιο προϋπολογισμό, με ισχυρό κίνδυνο υποβάθμισης των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, κατά παράβαση του άρθρου 21 παρ. 3 του Συντάγματος, το οποίο επιβάλλει την μέριμνα του κράτους για τη λήψη μέτρων προστασίας της υγείας των πολιτών.

3. Μέσω μιας ανοιχτής, ελεύθερης διαγωνιστικής διαδικασίας, σε συνθήκες ελεύθερου και ακώλυτου ανταγωνισμού, όπου συμμετέχουν όσο το δυνατόν περισσότεροι προμηθευτές, το Δημόσιο διασφαλίζει ότι επιτυγχάνει την πλέον συμφέρουσα οικονομικά προσφορά για τα προϊόντα που προμηθεύεται. Επομένως, κύριο μέλημα του Κράτους πρέπει να είναι η διασφάλιση κανόνων υγιούς ανταγωνισμού, και η συμμετοχή πλείστων διαγωνιζομένων στις διαγωνιστικές διαδικασίες. Εκτιμούμε ότι η σχεδιαζόμενη νομοθετική ρύθμιση, με την εισαγωγή rebate σε συνέχεια μιας διαγωνιστικής διαδικασίας, νοθεύει και στρεβλώνει τον ανταγωνισμό, θα απομακρύνει εταιρίες από τη συμμετοχή τους σε δημόσιους διαγωνισμούς, και θα οδηγήσει τελικά σε καταστάσεις στρέβλωσης και ολιγοπωλίων. Κάτι τέτοιο θα ήταν η χειρότερη δυνατή εξέλιξη για τα συμφέροντα του Ελληνικού Δημοσίου.

4. Το rebate δημιουργεί ασάφεια και αβεβαιότητα ως προς την τελική τιμή που θα εισπράξει ο προμηθευτής από την εκάστοτε διαγωνιστική διαδικασία, διότι με την επιβολή του rebate θα υποχρεωθεί να προβεί σε ένα ποσοστό έκπτωσης, το ακριβές ύψος της οποίας του είναι άγνωστο κατά την χρονική στιγμή υποβολής της προσφοράς του. Η αβεβαιότητα αυτή, ως προς το τελικό περιθώριο κέρδους του, δημιουργεί κινδύνους για τον προμηθευτή. Για να αποσοβήσει τους κινδύνους αυτούς, ο προμηθευτής αναγκαστικά θα προσφέρει υψηλότερη τιμή στο διαγωνισμό, σε σχέση με την τιμή που τελικά θα προσέφερε εάν είχε (εκ των προτέρων) πλήρη γνώση του περιθωρίου κέρδους του.

5. Επιπλέον, εγείρεται σοβαρό ζήτημα παραβίασης της αρχής της ισότητας (άρθρο 4 Συντάγματος) και της απορρέουσας εξ’ αυτής αρχής της ίσης μεταχείρισης των διαγωνιζομένων στις διαδικασίες δημόσιων προμηθειών, δεδομένου ότι οι διαγωνιστικές διαδικασίες βασίζονται σε καθορισμένους όρους και κριτήρια, με κύριο κριτήριο την επιλογή της χαμηλότερης τιμής προσφοράς. Αντίθετα, η προκείμενη ρύθμιση δεν προσδιορίζει με σαφήνεια ούτε τα ακριβή κριτήρια επιβολής του rebate (τα οποία είναι κυμαινόμενα και αόριστα) ούτε καθορίζει το ανώτατο ύψος του, δημιουργώντας συνθήκες άνισης μεταχείρισης μεταξύ των διαγωνιζομένων. Στο άρθρο 66 παράγραφος 2 αναφέρεται ότι ως βάση υπολογισμού του ποσού έκπτωσης που αντιστοιχεί σε κάθε προμηθευτή των παραπάνω προϊόντων ανά νοσοκομείο, ορίζεται ο όγκος του τζίρου ανά προμηθευτή (ΑΦΜ) ανά νοσοκομείο, του προηγούμενου τριμήνου ανεξάρτητα αν τα προϊόντα που προμηθεύει ο συγκεκριμένος προμηθευτής είναι πολύ διαφορετικά μεταξύ τους και συμπεριλαμβάνονται σε περισσότερες συμβάσεις με κίνδυνο να επιβάλλεται αυξημένο rebate σε μια κατηγορία προμήθειας προϊόντων αλλοιώνοντας την τελική τιμή της προσφοράς του και ως εκ τούτου το αποτέλεσμα της αξιολόγησης των προσφορών ενός διαγωνισμού.

6. Παράλληλα, τίθεται ζήτημα παραβίασης της οικονομικής ελευθερίας των υποψήφιων αναδόχων (άρθρο 5 παρ. 1 του Συντάγματος), καθώς, δεδομένου του γεγονότος ότι το βασικό κριτήριο επιλογής αναδόχου στις διαγωνιστικές διαδικασίες είναι η επιλογή της χαμηλότερης τιμής προσφοράς, η αβεβαιότητα προσδιορισμού του ανώτατου ύψους της έκπτωσης κατά το διαγωνιστικό στάδιο ακυρώνει εν τοις πράγμασι το επιδιωκόμενο περιθώριο κέρδους των υποψηφίων αναδόχων.

7. Περαιτέρω, τίθεται ζήτημα παραβίασης της αρχής της δικαιολογημένης εμπιστοσύνης του διοικουμένου και κατ’ επέκταση της αρχής του κράτους δικαίου, η οποία κατοχυρώνεται στο άρθρο 25 του Συντάγματος, δεδομένου ότι η επιβολή του rebate σε υπογεγραμμένη δημόσια σύμβαση αναδρομικά από 1.1.2024 ανατρέπει τον οικονομικό προγραμματισμό των αναδόχων, παραβιάζοντας ευθέως τους οικονομικούς όρους της διακήρυξης του διαγωνισμού, οι οποίοι κατά τον χρόνο συμμετοχής του αναδόχου στον διαγωνισμό ήταν σαφείς και συγκεκριμένοι.

8. Η αναδρομική επιβολή του rebate σε υπογεγραμμένη δημόσια σύμβαση από 1.1.2024 συνιστά παραβίαση της θεμελιώδους αρχής της διαφάνειας που διέπει το δίκαιο των δημοσίων συμβάσεων, καθώς εισάγονται μεταγενέστερα και μονομερώς από την αναθέτουσα αρχή οικονομικές υποχρεώσεις στον ανάδοχο, οι οποίες δεν ήταν γνωστές κατά τον χρόνο διενέργειας του διαγωνισμού και σύναψης της δημόσιας σύμβασης προμήθειας.

Το άρθρο εμφανίστηκε ως ‘Καθορισμός ποσού έκπτωσης rebate για τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα που προμηθεύονται τα νοσοκομεία’
Υπάρχει προηγούμενο άρθρο ή νόμος για την επιβολή rebate ή έχουμε προχωρήσει στον καθορισμό του ποσού έκπτωσης χωρίς προηγούμενη συζήτηση αναγκαιότητας τέτοιου φόρου;
“Καθορισμός κλιμακούμενου (πρόταση για κλίμακα υπάρχει;) ποσοστού έκπτωσης επί του τζίρου ανά τρίμηνο, και ανά προμηθευτή” πως είναι εφικτό αυτό να υλοποιηθεί από τα λογιστήρια των Νοσοκομείων όταν αυτά αδυνατούν ακόμα και για τη σύνταξη ετήσιου ισολογισμού μέσα στα προβλεπόμενα χρονοδιαγράμματα.
Η φορολογία των εταιρειών είναι ήδη μεγάλη επί των κερδών καθώς επίσης με την πληθώρα κρατήσεων στην πληρωμή των τιμολογίων που ξεπερνάει το 3% προσθέτοντας και το είδη υπάρχον rebate 1% επί του τζίρου υπέρ ΕΟΦ τότε καταλαβαίνουμε ότι συνολικά επιβάλλεται στις εταιρείες υψηλή φορολογία.
Η επιβολή rebate στο ποσοστό του τζίρου που συζητείται αντιστοιχεί κατά το διπλάσιο σε μείωση των κερδών πράγμα που σημαίνει ότι η εταιρείες δεν θα μπορούν να επενδύσουν σε νέες τεχνικές που ισχύουν παγκόσμια με αποτέλεσμα την μη πρόσβαση σε νέες θεραπείες των Ελλήνων ασθενών.
Πριν να συζητηθεί το ποσό έκπτωσης θα πρέπει να συζητηθεί αν η επιβολή του rebate είναι συνταγματικά σύννομη με την παράλληλη ύπαρξη ήδη διαγωνιστικών διαδικασιών που έχουν τα περισσότερα νοσοκομεία καθώς και με την ύπαρξη του παρωχημένου παρατηρητηρίου τιμών με τιμές από το 2014;
Είναι συνταγματικά κατοχυρωμένη η αναδρομική ισχύ του νόμου από 1/1/2024;
Όπως γνωρίζει το Υπουργείο οι εντολές εκτέλεσης παραγγελιών για τιμολόγηση προϊόντων δίδονται από τα νοσοκομεία πολύ αργότερα από τη χρήση των υλικών που σε πολλές περιπτώσεις ξεπερνάει και το 1,5 έτος (αναλυτικά στοιχεία έχουν δοθεί στο υπουργείο από τον Σύνδεσμο Επιχειρήσεων Ιατρικών & Βιοτεχνολογικών Προϊόντων ΣΕΙΒ), γεννάται εύλογα το ερώτημα εάν ισχύσει σήμερα ο νόμος θα υπάρξει ποσοστό έκπτωσης και για τα υλικά που χρησιμοποιήθηκαν σε παλαιότερα έτη. Η ανωτέρω περιγραφόμενη διαδικασία έχει ως αποτέλεσμα και την έμμεση καθυστέρηση προς όφελος των Νοσοκομείων πληρωμής των τιμολογίων που συνολικά κατά περίπτωση μπορεί να φτάσει και τα 3 έτη δηλαδή έμμεσο rebate.
Ποιος ο λόγος για την επιβολή rebate στα ιατροτεχνολογικά προϊόντα την ώρα που η χώρα όπως ακούγεται έχει περάσει στην ανάπτυξη;
Απαντήσεις όπως επειδή πληρώνουν όλοι πρέπει να πληρώσουν και τα ιατροτεχνολογικά δεν είναι επιχειρήματα πού μπορούν να πείσουν ότι η επιβολή αυτού του φόρου είναι δίκαιη.
Οι φόροι που ίσχυσαν κατά την περίοδο των μνημονίων αρχίζουν και καταργούνται, έτσι η επιβολή ενός τέτοιου φόρου εύλογα σε κάνει να αναρωτιέσαι αν όντως η χώρα έχει περάσει στην ανάπτυξη;
Οι εταιρείες του χώρου στήριξαν το ΕΣΥ, στη διάρκεια της προηγούμενης 15ετίας διατηρώντας την ύπαρξή τους μετά από κούρεμα ομολόγων & παρατηρητήριο τιμών που διαρκεί μέχρι και σήμερα με τεχνολογικά προϊόντα στις ίδιες τιμές από το 2010. Πράγμα που σημαίνει ότι για το ιατροτεχνολογικά προϊόντα δεν έχει υπάρξει καμία αύξηση τα 15 τελευταία χρόνια παρόλο που περάσαμε την εγχώρια οικονομική κρίση και πρόσφατα την παγκόσμια ενεργειακή κρίση.
Η επιβολή τέτοιου rebate θα υποχρεώσει τις εταιρείες σε συρρίκνωση με παράλληλη αδυναμία τους να στηρίξουν το ΕΣΥ περαιτέρω.

Η επιβολή οποιασδήποτε μορφής rebate στα ιατροτεχνολογικά προϊόντα μας βρίσκει αντίθετους εν τω συνόλω.

Σχετικά με το άρθρο 66.

1) Στο άρθρο 66 παρ. 2 προβλέπεται ότι: «Ως βάση υπολογισμού του ποσού έκπτωσης που αντιστοιχεί σε κάθε προμηθευτή των παραπάνω προϊόντων και ανά νοσοκομείο, ορίζεται ο όγκος του τζίρου ανά προμηθευτή και ανά νοσοκομείο, του προηγούμενου τριμήνου, βάσει του αθροίσματος των τιμολογίων που εκδίδουν οι προμηθευτές προς τα νοσοκομεία της παρ. 1 με τα οποία συμβάλλονται, σε κάθε ένα χωριστά. Ο υπολογισμός, η επιβολή και η είσπραξη του ποσού της έκπτωσης πραγματοποιούνται από τον εκάστοτε φορέα που διενεργεί την προμήθεια».
Η διάταξη είναι αντίθετη με την απαίτηση του άρθρου 43 παρ. 2 β’ εδ. του Συντάγματος, η οποία απαιτεί για την νομιμότητα της εξουσιοδότησης να πρόκειται για ειδικότερα, τοπικού ενδιαφέροντος, λεπτομερειακά ή τεχνικά θέματα. Στις περιπτώσεις αυτές, η νομοθετική διάταξη πρέπει να περιέχει την ουσιαστική ρύθμισή του, σε καθορισμένο πλαίσιο, σύμφωνα με το οποίο θα ενεργήσει η Διοίκηση προκειμένου να ρυθμίσει τα μερικότερα θέματα.
Στην συγκεκριμένη περίπτωση εντελώς γενικόλογα και αόριστα ανατίθεται σε κάθε φορέα που διενεργεί δημόσια προμήθεια να προβαίνει στον υπολογισμό, την επιβολή και την είσπραξη του ποσού της έκπτωσης, χωρίς να γίνεται καμία εξειδίκευση των όρων και προϋποθέσεων επιβολής της, δηλ. : κατηγορίες προϊόντων, κλίμακα ποσών και ποσοστών, κ.λπ.

2) Δυνατότητα συμψηφισμού της οφειλής από την υποχρέωση έκπτωσης με ισόποσες οφειλές των νοσοκομείων προς τους προμηθευτές, χωρίς να λαμβάνονται καν υπόψη οι προϋποθέσεις του νόμου (άρθρα 440, 441 και 442 ΑΚ) που ορίζουν ότι ο συμψηφισμός πραγματοποιείται εφόσον υφίστανται ομοειδείς και ληξιπρόθεσμες απαιτήσεις οι οποίες δεν υπόκεινται σε ένσταση ή αμφισβήτηση. Σύμφωνα με το άρθρο 75 ΚΕΔΕ (Ν.4978/2022) η δυνατότητα συμψηφισμού των απαιτήσεων των οφειλετών του Δημοσίου με χρέη τους προς αυτό είναι δυνατή μόνο σε περίπτωση εκκαθαρισμένων απαιτήσεων που αποδεικνύονται από τελεσίδικες δικαστικές αποφάσεις ή δημόσια έγγραφα. Το άρθρο 75 ΚΕΔΕ δεν εφαρμόζεται σε περίπτωση που η οφειλή εκκρεμεί στα αρμόδια δικαστήρια. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, οι προμηθεύτριες επιχειρήσεις – οφειλέτες της υπό ψήφιση έκπτωσης (rebate) δεν μπορούν να προβάλουν οποιαδήποτε ανταπαίτηση τους κατά του Δημοσίου, των νοσοκομείων, και λοιπών δημόσιων φορέων για μακροχρόνιες εκκρεμείς οφειλές, τόκους υπερημερίας, δικαστικές δαπάνες, κ.λπ με αποτέλεσμα ο προβλεπόμενος συμψηφισμός να μην είναι σύννομος (πρβλ. ΣτΕ 2164/2012, 2214/2009, ΑΠ 782/2014).

3) Η ρύθμιση του άρθρου 66 θεσπίζει φόρο σε βάρος των συγκεκριμένων επιχειρήσεων αντίθετα με το άρθρο 78 παρ. 1 του Συντάγματος, και συνιστά αναδρομική δυσμενή μεταβολή της φορολογίας των συγκεκριμένων νομικών προσώπων.

4) H Ευρωπαϊκή Επιτροπή έχει παραπέμψει την Ελλάδα στο Δικαστήριο της Ευρωπαϊκής Ένωσης, επειδή δεν εφαρμόζει τους κανόνες της Οδηγίας 2011/7/ΕΕ για τις καθυστερήσεις πληρωμών, η οποία ενσωματώθηκε στο εθνικό δίκαιο με το άρθρο Πρώτο Παρ. Ζ.5. που υποχρεώνει τις δημόσιες αρχές να εξοφλούν τα τιμολόγιά τους εντός 30 ημερών και 60 ημερών όταν πρόκειται για υγειονομικές αρχές. Η παραπομπή της Ελλάδας στο Δικαστήριο της ΕΕ γίνεται λόγω των πρακτικών που εφαρμόζουν τα δημόσια νοσοκομεία όσον αφορά τις πληρωμές προς τους προμηθευτές τους, παραβλέποντας την ισχύουσα ευρωπαίκή και εθνική νομοθεσία για τις καθυστερήσεις πληρωμών. Τα νοσοκομεία δεν τηρούν την υποχρέωση εξόφλησης των οφειλών τους σύμφωνα με την ενωσιακή νομοθεσία, και σε ορισμένες περιπτώσεις ζητούν από τους προμηθευτές να παραιτηθούν από τα δικαιώματά τους για τόκους υπερημερίας προκειμένου να εξοφληθούν. Τον Νοέμβριο του 2023 η Ευρωπαϊκή Επιτροπή παρέπεμψε την Ελλάδα στο Δικαστήριο της ΕΕ για υπόθεση σχετικά με τις υπερβολικές καθυστερήσεις πληρωμών από τα δημόσια νοσοκομεία (INFR(2019) 2298). Όπως επισημαίνεται στα σχετικά έγγραφα των ευρωπαϊκών οργάνων, τα κράτη μέλη – εν προκειμένω η Ελλάδα – έχουν ιδιαίτερη ευθύνη να διασφαλίζουν ότι οι δημόσιες αρχές πληρώνουν εγκαίρως τα αγαθά και τις υπηρεσίες που προμηθεύονται. Σε αντίθεση με τα παραπάνω, τα δημόσια νοσοκομεία ενθαρρύνονται με την επιβολή πρόσθετης επιβαρύνσεως – της υποχρεωτικής έκπτωσης του άρθρου 66- σε βάρος των προμηθευτών τους χωρίς να υπάρχει καμία πρόβλεψη ούτε διασφάλιση – κατά παράβαση των παραπάνω ευρωπαϊκών κανόνων – για την έγκαιρη και εμπρόθεσμη πληρωμή των ιατροτεχνολογικών προϊόντων που έχουν προμηθευτεί.

5) Ειδικότερα ως προς τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα που αφορούν αιματολογικές εξετάσεις, όλες οι δημόσιες συμβάσεις απαιτούν α) την προμήθεια συνοδού εξοπλισμού, ο οποίος παρέχεται από τους προμηθευτές δωρεάν και χωρίς καμία επιβάρυνση των νοσοκομείων β) δεν λαμβάνεται υπόψη ότι για όλα τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα υπάρχει Παρατηρητήριο Τιμών το οποίο καθορίζει κεντρικά πολύ χαμηλές τιμές, που παραμένουν ίδιες για μακρό χρονικό διάστημα από την έναρξη της οικονομικής κρίσης στη χώρα μας, ενώ επιπλέον σε βάρος όλων των προμηθευτών δημόσιων νοσοκομείων επιβλήθηκε υποχρεωτικό «κούρεμα» οφειλών του Δημοσίου προς αυτούς .

6) Η διάταξη περί υποχρεωτικής έκπτωσης (rebate) δεν λαμβάνει υπόψη την συνήθη συναλλακτική πρακτική της πρακτορείας επιχειρηματικών απαιτήσεων (Factoring τιμολογίων) των προμηθευτών προς τις τράπεζες. Με την διάταξη του άρθρου 66, τα τιμολόγια των επιχειρήσεων δεν θα γίνονται δεκτά από τις τράπεζες σε περίπτωση που η υποχρεωτική έκπτωση (rebate) δεν έχει εξοφληθεί ή θα ζητούνται πολλαπλάσιες εγγυήσεις από τις προμηθεύτριες εταιρείες.

ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ & ΒΙΟΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΩΝ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ (ΣΕΙΒ)

1. Η επιβολή rebate, η οποία, σύμφωνα με την αιτιολογική έκθεση του άρ-θρου του νομοσχεδίου, φέρεται ότι αποσκοπεί στην μείωση της ιατρικής δαπάνης των ιατροτεχνολογικών προϊόντων, είναι ως μέτρο τελείως άστοχο, αφού η όποια αύξηση της ιατρικής δαπάνης, όπως είναι γνωστό, δεν είναι απόρροια αντίστοιχης αύξησης των τιμών των ιατροτεχνολογικών προϊόντων. Αντίθετα οι τιμές των ιατρι-κών υλικών παρά τις διαδοχικές αυξήσεις διεθνώς των κατασκευαστικών οίκων, παραμένουν επί σειρά ετών καθηλωμένες λόγω Παρατηρητηρίου Τιμών (όπου έχει καταχωρηθεί η χαμηλότερη τιμή της εγχώριας αγοράς) αλλά και των προϋπολογι-σμών που συντάσσουν οι αναθέτουσες αρχές, χωρίς μάλιστα δυνατότητα ανατιμή-σεων, σύμφωνα με το υφιστάμενο νομικό καθεστώς, αφού τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα δεν εμπίπτουν στον δείκτη τιμών καταναλωτή (άρθρο 53 ν. 4412/2016).
2. Με βάση τα δεδομένα αυτά, το συγκεκριμένο άρθρο βάλλοντας κατά των προμηθευτών που συμβάλλονται με το δημόσιο, όχι μόνο κινείται σε λάθος κατεύ-θυνση, αλλά κατατείνει στην οικονομική εξουθένωσή τους και το κλείσιμο ιδιαίτερα των μικρομεσαίων επιχειρήσεων, αφού οι τιμές των προϊόντων τους, σε αντίθεση με τα λοιπά διακινούμενα στους άλλους τομείς αγαθά, παραμένουν αμετάβλητες επί πολλά έτη, ενώ παράλληλα, όσοι από αυτούς επιβίωσαν και κατάφεραν να συνέλ-θουν μετά το PSI, επιβαρύνονται με τις λοιπές γνωστές παθογένειες του συστήμα-τος προμηθειών υγείας, όπως τις παρακαταθήκες που επιβάλλουν παράνομα οι Διοικήσεις των Νοσοκομείων, τα επί μακρόν ατιμολόγητα υλικά, την παρατεταμένη και συνεχώς επιδεινούμενη καθυστέρηση εξόφλησης οφειλών, χωρίς μάλιστα να καταβάλλονται προς αντιστάθμιση τόκοι υπερημερίας, όπως προβλέπεται με τον ν. 4152/2013 κλπ.
3. Υπό τις παραπάνω προϋποθέσεις δεν υπάρχουν πλέον περιθώρια και οικο-νομικές αντοχές το μέτρο αυτό, ως έχει, να γίνει αποδεκτό από πλευράς των προμη-θευτών, αφού θα οδηγήσει σε κλείσιμο ιδιαίτερα των μικρών επιχειρήσεων, απώ-λεια θέσεων εργασίας κλπ.
4. Το άρθρο αυτό του νομοσχεδίου, πέραν του ότι εξομοιώνει κατά τρόπο οριζόντιο προϊόντα με διαφορετικά λειτουργικά και οικονομικά χαρακτηριστικά, στο βαθμό που καθιερώνει έκπτωση (rebate) επί του συνολικού τζίρου του προμηθευτή ανά Νοσοκομείο από οποιαδήποτε, χωρίς διάκριση, δημόσια σύμβαση προμήθειας ιατροτεχνολογικών προϊόντων, συμπεριλαμβανομένων δηλαδή και των συμβάσεων που συνάπτονται με βάση τις διαγωνιστικές διαδικασίες που ορίζονται στο ν. 4412/2016, είναι αντίθετο προς το ενωσιακό δίκαιο. Και αυτό γιατί το μέτρο αυτό, όπως τίθεται, συνεπάγεται τη διασάλευση της αυστηρά οριζόμενης διαδικασίας των δημόσιων διαγωνισμών, αφού μετά το πέρας της διαγωνιστικής διαδικασίας και την εκτέλεση της σύμβασης μεταβάλλεται, εκ των υστέρων, προς τα κάτω, η τιμή κατακύρωσης, η οποία όμως, σύμφωνα με τους κανόνες των δημοσίων συμβάσεων, πρέπει να είναι σταθερή και δεσμευτική εξ αρχής, όσον αφορά το ύψος της, τόσο για τον προμηθευτή, όσο και για την αναθέτουσα αρχή. Πέραν τούτου το μέτρο αυτό έχει ως περαιτέρω αποτέλεσμα την ουσιαστική αδυναμία κατάρτισης των οικονομικών προσφορών που υποβάλλονται στις διαγωνιστικές διαδικασίες, αφού στην τιμή προσφοράς οι υποψήφιοι θα πρέπει να συνυπολογίσουν την επιβάρυνση του rebate, το ακριβές ύψος του οποίου θα είναι άγνωστο κατά τον χρόνο κατάθεσης της προσφοράς. Τέλος και το σπουδαιότερο το μέτρο αυτό καταστρατηγεί τα αυστηρώς οριζόμενα στον ν. 4412/2016 κριτήρια ανάθεσης επί δημοσίων διαγωνισμών και οδηγεί, όχι μόνο σε αδυναμία υποβολής αλλά και νόθευσης της πράγματι χαμηλότερης/πλέον συμφέρουσας προσφοράς, η οποία παραμένει, όσο διαρκεί η διαγωνιστική διαδικασία, άγνωστη τόσο για τους διαγωνιζόμενους όσο και για την αναθέτουσα αρχή, δεδομένου ότι εν προκειμένω η τελική τιμή δεν διαμορφώνεται με βάση την τιμή προσφοράς των διαγωνιζομένων, στην οποία θα γίνει η κατακύρωση του διαγωνισμού, αλλά μόνο μετά την εκτέλεση της σύμβασης, αφού το ύψος της εξαρτάται από το συνολικό τζίρο του προμηθευτή επί του οποίου θα γίνει η αντιστοιχούσα έκπτωση, με συνέπεια, πέραν των άλλων, η κατακύρωση, να μη γίνεται σε κάθε περίπτωση, όπως επιβάλλουν οι αρχές, της ίσης μεταχείρισης, της διαφάνειας και του ανόθευτου ανταγωνισμού, στον πραγματικό μειοδότη.
5. Σε κάθε περίπτωση το ν/σχέδιο, στο βαθμό που, στο κείμενο που δόθηκε από το Υπουργείο στον ΣΕΙΒ, εξαιρεί από το rebate τις προμήθειες των μηχανημάτων που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη, διάγνωση ασθενειών κλπ από οποιαδήποτε δημόσια σύμβαση, δεν λαμβάνει υπόψη του ότι η συντριπτική πλειοψηφία των μηχανημάτων που προμηθεύεται το δημόσιο πραγματοποιείται μέσω της παραχώρησης της χρήσης τους ως συνοδού εξοπλισμού με πλέον χαρακτηριστική περίπτωση την προμήθεια μηχανημάτων (πρόληψης, διάγνωσης κλπ) με βάση την οριζόμενη στο άρθρο 7 του ν. 2955/2011 τιμή προσφοράς ανά εξέταση. Σύμφωνα δε με το άρθρο αυτό που αποβλέπει στην αποτίμηση του τελικού διαγνωστικού αποτελέσματος και τη μείωση ως εκ τούτου της δαπάνης, στην τιμή ανά εξέταση περιλαμβάνεται κάθε τι που απαιτείται για την διενέργεια των ζητουμένων εξετάσεων, δηλ. η προμήθεια όλων των αναγκαίων υλικών (αντιδραστήρια και αναλώσιμα), η παραχώρηση της χρήσης των μηχανημάτων καθώς και η συντήρηση και επισκευή τους καθ’ όλη τη διάρκεια της σύμβασης. Εν όψει των παραπάνω, για την ταυτότητα του νομικού λόγου αλλά και για λόγους ίσης μεταχείρισης των συναλλασσόμενων προμηθευτών, λαμβανομένου υπόψη ότι η μέθοδος της παραχώρησης που αποτελεί τον πλέον διαδομένο στον τομέα ιατροτεχνολογικών προϊόντων τρόπο προμήθειας συνεπάγεται την χρήση μηχανημάτων ιδιαίτερα σημαντικής αξίας, χωρίς ανάλογη επιβάρυνση του δημοσίου, πρέπει να διευκρινισθεί ότι εξαιρείται από το rebate η προμήθεια των μηχανημάτων μαζί με τα αντίστοιχα υλικά που γίνεται με τη μέθοδο της παραχώρησης της χρήσης τους ως συνοδού εξοπλισμού και την ενσωμάτωση του κόστους τους στην τιμή των υλικών.
6. Το rebate, στο βαθμό που προβλέπεται ότι έχει τρίμηνο απολογιστικό χαρακτήρα, συνεπάγεται πρακτικά την περαιτέρω καθυστέρηση της εξόφλησης των οφειλών των δημόσιων Νοσοκομείων κατά παράβαση της κοινοτικής νομοθεσίας. Και αυτό γιατί ενώ σύμφωνα με το ν. 4152/2013 η πληρωμή των οφειλών των Νοσοκομείων του ΕΣΥ από την προμήθεια ιατρικών υλικών πρέπει να γίνεται εντός 60 ημέρων από την έκδοση των τιμολογίων, στην προκειμένη περίπτωση προκειμένου να γίνει η πληρωμή τους απαιτείται να συγκεντρωθούν τιμολόγια τουλάχιστον τριών μηνών, να ακολουθήσει μετά από αυτό η εκκαθάριση του τζίρου του προμηθευτή του τελευταίου τριμήνου, και στη συνέχεια το Νοσοκομείο (άγνωστο πότε) να εκδώσει πράξη επιβολής rebate ενώ παράλληλα θα έχει το δικαίωμα να μην πληρώσει κανένα τιμολόγιο εάν προηγουμένως δεν εξοφληθεί το rebate.
7. Το μέτρο αυτό καθιστά, αν όχι αδύνατη σε κάθε περίπτωση ιδιαίτερα δυσχερή τη χρηματοδότηση των προμηθευτών μέσω factoring και εκχώρησης των τιμολογίων που εκδίδουν για τις συναλλαγές τους με το δημόσιο, αφού εν προκειμένω τα παραστατικά που θα παραδίνονται ως ενέχυρο στον χρηματοδοτικό φορέα δεν θα είναι, λόγω των όσων αναφέραμε παραπάνω, εκκαθαρισμένα κατά τον χρόνο παράδοσής τους ούτε θα αντιπροσωπεύουν αξία ίση με την αναγραφόμενη τιμή, αλλά θα επιβαρύνονται με το αναλογούν σε αυτά rebate και θα καθίστανται τελικά πληρωτέα άρα και εκχωρητέα, μόνον εφόσον, σε βάθος χρόνου, αφού προηγουμένως εκκαθαριστεί το rebate, έχει καταβληθεί από τον προμηθευτή στο Νοσοκομείο το ποσό της προκύπτουσας έκπτωσης.
8. Απαράδεκτη εξ άλλου είναι η αναδρομικότητα του μέτρου στον βαθμό που περιλαμβάνονται όλα τα τιμολόγια που έχουν εκδοθεί από 1.1.2024, ανεξάρτητα από το χρόνο συνάψεως των συμβάσεων από τις οποίες απορρέουν αυτά, χωρίς μάλιστα οι προμηθευτές να έχουν τη δυνατότητα να καταγγείλουν τις συμβάσεις, πολλές από τις οποίες έχουν ήδη εκτελεστεί, πολλώ δε μάλλον όσες έχουν συναφθεί βάσει δημοσίων διαγωνισμών, αφού σύμφωνα με τα συμβατικά κείμενα και τον ν. 4412/2016 δεν είναι επιτρεπτή η υπαναχώρηση αλλά αντιθέτως καταπίπτει η εγγυητική επιστολή καλής εκτέλεσης, ο δε προμηθευτής κηρύσσεται έκπτωτος κλπ (άρθρο 203 ν. 4412/2016).
9. Τέλος η εξουσιοδοτική διάταξη του άρθρου είναι εντελώς αόριστη και ως εκ τούτου πρέπει να συμπληρωθεί ώστε να προσδιοριστούν, όπως συνταγματικά απαιτείται, το ανώτατο ύψος του rebate και το πλαίσιο εντός του οποίου δύναται να καθορίσει ο Υπουργός Υγείας το ποσό με τα επιμέρους ποσοστά της κλιμακωτής έκπτωσης και τους όρους αναπροσαρμογής του.

Το άρθρο 66 του υπό διαβούλευση νομοσχεδίου αντιβαίνει το εμπορικό δίκαιο καθότι καταστρατηγεί τις μεταξύ των εταιριών και του δημοσίου συμβάσεις.
Επίσης είναι αυθαίρετη η αιτιολογία για την επιβολή του καθότι δεν υπάρχει πλέον οικονομική
κρίση.
Αντιβαίνει στο νόμο της ισότητας καθότι επιβαρύνει τον μειοδότη κάποιου διαγωνισμού και τον επιβαρύνει στο σύνολο των πωλήσεων του στο νοσοκομείο.
Εξάλλου το ύψος των πωλήσεων σε κάθε νοσοκομείο δεν το ορίζει ο προμηθευτής αλλά το νοσοκομείο χωρίς να δίνεται η δυνατότητα στον προμηθευτή να περιορίσει τις πωλήσεις του για να μην υπερβεί κάποια κλίμακα.
Πέραν των ανωτέρω και σε αντίθεση με την ευρωπαϊκή νομοθεσία τα νοσοκομεία πληρώνουν με σημαντικές καθυστερήσεις εισπράττοντας ήδη έμμεσα εκπτώσεις.
Οι τιμές έχουν περιοριστεί ήδη σε χαμηλά επίπεδα προ πολλών ετών (δυο χαμηλότερες στην Ε.Ε.) και δεν έχουν προσαρμοστεί ούτε κατά την αύξηση που υπόκεινται οι προμηθευτές από τους οίκους του εξωτερικού ούτε ως προς τον τιμάριθμο.
Ο λόγος για τον οποίο έχουν αυξηθεί οι προμήθειες στα νοσοκομεία σε μεγάλο βαθμό οφείλεται στο γεγονός ότι μετά τον covid εκτελούνται πολλές χειρουργικές πράξεις και εφαρμόζονται νέες εφαρμογές στην κατεύθυνση της παροχής υψηλού επιπέδου υπηρεσιών υγείας
Με την εμμεσότερη και ακριβέστερη διάγνωση μειώνεται σημαντικά το κόστος αποθεραπείας, το οποίο είναι πολλαπλά μεγαλύτερο από το κόστος διάγνωσης.

Η επιβολή του rebate στα Ιατροτεχνολογικά προϊόντα γενικά και αόριστα είναι απαράδεκτη, ειδικά όταν στα Ιατροτεχνολογικά προϊόντα εντάσσονται και τα IVD (invitro διαγνωστικά) για τους ακόλουθους λόγους:

1) Λόγο της έλλειψης προσωπικού στα εργαστήρια των νοσοκομείων οι ανάγκες και οι απαιτήσεις των εργαστηρίων σε αυτοματοποιημένες λύσεις, αυτόματοι αναλυτές, είναι συνεχώς αυξανόμενες. Οι αυτόματοι αναλυτές δεν αγοράζονται από τα νοσοκομεία, αντιθέτως ζητούνται ως συνοδός εξοπλισμός και το κόστος αγοράς, συντήρησης, επισκευής και εκπαίδευσης βαρύνει τον προμηθευτή.

2) Οι τιμές πώλησης των ειδών είναι παγωμένες πάνω από δέκα χρόνια λόγω της στρεβλής χρήσης του παρατηρητηρίου τιμών καθώς και των νοσοκομείων τα οποία δεν δέχονται αύξηση τιμών και βασίζονται σε τιμές που έχουν προκύψει από διαγωνισμούς περασμένων ετών.

3) Όταν για την προμήθεια των ειδών έχει προηγηθεί διαγωνιστική διαδικασία (προκήρυξη, προσφορές, κατακύρωση) και η τιμή έχει διαμορφωθεί μέσω της διαδικασίας είναι αμφίβολη η σκοπιμότητα της επιβολής έκπτωση μιας που ήδη η προμήθεια γίνετε με κριτήριο την χαμηλότερη τιμή.

Βάση όλων των παραπάνω η επιβολή rebate θα οδηγήσει εταιρείες οι οποίες δεν έχουνε ικανή ρευστότητα να κλείσουν και τις υπόλοιπες σε αναγκαστική αύξηση τιμών.

Ανακεφαλαιώνοντας θεωρούμε ότι πρέπει να επανεξεταστεί η σκοπιμότητα του άρθρου 66.

1. To rebate, ως μέτρο που αποβλέπει στην μείωση της ιατρικής δαπάνης του δημοσίου, είναι εντελώς ατελέσφορο, αφού η αύξηση της ιατρικής δαπάνης κατά το τελευταίο διάστημα δεν οφείλεται σε αντίστοιχη αύξηση των τιμών των ιατροτεχνολογικών προϊόντων. Αντίθετα οι τιμές των ιατρικών υλικών παρά τις διαδοχικές αυξήσεις στη διεθνή αγορά από τους κατασκευαστικούς οίκους, παραμένουν επί σειρά ετών καθηλωμένες λόγω Παρατηρητηρίου Τιμών αλλά και των προϋπολογισμών που συντάσσουν οι αναθέτουσες αρχές, χωρίς δυνατότητα ανατιμήσεων, σύμφωνα με το υφιστάμενο νομικό καθεστώς, αφού τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα δεν εμπίπτουν στον δείκτη τιμών καταναλωτή.
2. Με βάση τις προϋποθέσεις αυτές το συγκεκριμένο άρθρο του νομοσχεδίου στρέφεται χωρίς εύλογη αιτία κατά του εύκολου στόχου, δηλ. των προμηθευτών που συμβάλλονται με το δημόσιο, κατατείνοντας στην οικονομική εξουθένωσή τους και το κλείσιμο ιδιαίτερα των μικρομεσαίων επιχειρήσεων, αφού οι τιμές των προϊόντων τους, σε αντίθεση με τα λοιπά διακινούμενα στους άλλους τομείς αγαθά, παραμένουν αμετάβλητες επί πολλά έτη, ενώ παράλληλα όσοι από εμάς καταφέραμε να επιβιώσουμε μετά το PSI, επιβαρυνόμαστε με τις λοιπές γνωστές παθογένειες του συστήματος δημοσίων προμηθειών, όπως τις παρακαταθήκες που επιβάλλουν παράνομα οι διοικήσεις των νοσοκομείων, τα επί μακρόν ατιμολόγητα υλικά, την παρατεταμένη και συνεχώς επιδεινούμενη καθυστέρηση εξόφλησης οφειλών, χωρίς μάλιστα να καταβάλλονται προς αντιστάθμιση τόκοι υπερημερίας, όπως προβλέπεται με τον ν. 4152/2013 κλπ.
3. Το άρθρο αυτό του νομοσχεδίου, πέραν του ότι εξομοιώνει κατά τρόπο οριζόντιο προϊόντα με διαφορετικά λειτουργικά και οικονομικά χαρακτηριστικά, στο βαθμό που καθιερώνει έκπτωση (rebate) επί του συνολικού τζίρου του προμηθευτή ανά νοσοκομείο από οποιαδήποτε, χωρίς διάκριση, δημόσια σύμβαση προμήθειας ιατροτεχνολογικών προϊόντων, συμπεριλαμβανομένων δηλαδή και των συμβάσεων που συνάπτονται με βάση τις διαγωνιστικές διαδικασίες που ορίζονται στο ν. 4412/2016, είναι αντίθετο προς το ενωσιακό δίκαιο. Και αυτό γιατί το μέτρο αυτό, όπως τίθεται, συνεπάγεται τη διασάλευση της αυστηρά οριζόμενης διαδικασίας των δημόσιων διαγωνισμών, αφού μετά το πέρας της διαγωνιστικής διαδικασίας και την εκτέλεση της σύμβασης μεταβάλλεται, εκ των υστέρων, προς τα κάτω, η τιμή κατακύρωσης, η οποία όμως, σύμφωνα με τους κανόνες των δημοσίων συμβάσεων, πρέπει είναι σταθερή και δεσμευτική εξ αρχής, όσον αφορά το ύψος της, τόσο για τον προμηθευτή, όσο και για την αναθέτουσα αρχή. Πέραν τούτου το μέτρο αυτό έχει ως περαιτέρω αποτέλεσμα την ουσιαστική αδυναμία κατάρτισης των οικονομικών προσφορών που υποβάλλονται στις διαγωνιστικές διαδικασίες, αφού στην τιμή προσφοράς οι υποψήφιοι θα πρέπει να συνυπολογίσουν την επιβάρυνση του rebate, το ακριβές ύψος του οποίου θα είναι άγνωστο κατά τον χρόνο κατάθεσης της προσφοράς. Τέλος και το σπουδαιότερο το μέτρο αυτό καταστρατηγεί τα αυστηρώς οριζόμενα στο ν. 4412/2016 κριτήρια ανάθεσης επί δημοσίων διαγωνισμών και οδηγεί όχι μόνο σε αδυναμία υποβολής αλλά και νόθευσης της πράγματι χαμηλότερης/πλέον συμφέρουσας προσφοράς, η οποία παραμένει, όσο διαρκεί η διαγωνιστική διαδικασία, άγνωστη τόσο για τους διαγωνιζόμενους όσο και για την αναθέτουσα αρχή, δεδομένου ότι εν προκειμένω η τελική τιμή δεν διαμορφώνεται με βάση την τιμή προσφοράς των διαγωνιζομένων, στην οποία θα γίνει η κατακύρωση του διαγωνισμού, αλλά μόνο μετά την εκτέλεση της σύμβασης, αφού το ύψος της εξαρτάται από το συνολικό τζίρο του προμηθευτή επί του οποίου θα γίνει η αντιστοιχούσα έκπτωση, με συνέπεια, πέραν των άλλων, η κατακύρωση, να μη γίνεται σε κάθε περίπτωση, όπως επιβάλλουν οι αρχές της ίσης μεταχείρισης, της διαφάνειας και του ανόθευτου ανταγωνισμού, στον πραγματικό μειοδότη.
4. Το rebate, στο βαθμό που προβλέπεται ότι έχει τρίμηνο απολογιστικό χαρακτήρα, συνεπάγεται πρακτικά την περαιτέρω καθυστέρηση της εξόφλησης των οφειλών των δημόσιων Νοσοκομείων κατά παράβαση της κοινοτικής νομοθεσίας. Και αυτό γιατί ενώ σύμφωνα με το ν. 4152/2013 η πληρωμή των οφειλών των νοσοκομείων του ΕΣΥ από την προμήθεια ιατρικών υλικών πρέπει να γίνεται εντός 60 ημέρων από την έκδοση των τιμολογίων, στην προκειμένη περίπτωση προκειμένου να γίνει η πληρωμή τους απαιτείται να συγκεντρωθούν τιμολόγια τουλάχιστον τριών μηνών, να ακολουθήσει μετά από αυτό η εκκαθάριση του τζίρου του προμηθευτή του τελευταίου τριμήνου, στην στη συνέχεια το Νοσοκομείο (άγνωστο πότε) να εκδώσει πράξη επιβολής rebate ενώ παράλληλα θα έχει το δικαίωμα να μην πληρώσει κανένα τιμολόγιο εάν προηγουμένως δεν εξοφληθεί το rebate.
5. Το μέτρο αυτό καθιστά, αν όχι αδύνατη σε κάθε περίπτωση ιδιαίτερα δυσχερή τη χρηματοδότηση των προμηθευτών μέσω factoring και εκχώρησης των τιμολογίων που εκδίδουν για τις συναλλαγές τους με το δημόσιο, αφού εν προκειμένω τα παραστατικά που θα παραδίνονται ως ενέχυρο στον χρηματοδοτικό φορέα δεν θα είναι, λόγω των όσων αναφέραμε παραπάνω, εκκαθαρισμένα κατά το χρόνο παράδοσής τους ούτε θα αντιπροσωπεύουν αξία ίση με την αναγραφόμενη τιμή, αλλά θα επιβαρύνονται με το αναλογούν σε αυτά rebate και θα καθίστανται τελικά πληρωτέα άρα και εκχωρητέα, μόνον εφόσον, σε βάθος χρόνου, αφού προηγουμένως εκκαθαριστεί το rebate, έχει καταβληθεί από τον προμηθευτή στο νοσοκομείο το ποσό της προκύπτουσας έκπτωσης.
6. Εξ άλλου απαράδεκτη είναι η αναδρομικότητα του μέτρου στο βαθμό που περιλαμβάνει όλα τα τιμολόγια που έχουν εκδοθεί από 1.1.2024, ανεξάρτητα από το χρόνο συνάψεως των συμβάσεων από τις οποίες απορρέουν αυτά, χωρίς μάλιστα οι προμηθευτές να έχουν τη δυνατότητα να καταγγείλουν τις συμβάσεις πολλές από τις οποίες έχουν ήδη εκτελεστεί, πολλώ δε μάλλον όσες έχουν συναφθεί βάσει δημοσίων διαγωνισμών, αφού, σύμφωνα με τα συμβατικά κείμενα και το ν. 4412/2016, δεν είναι επιτρεπτή η υπαναχώρηση αλλά αντιθέτως καταπίπτει η εγγυητική επιστολή καλής εκτέλεσης, ο δε προμηθευτής κηρύσσεται έκπτωτος κλπ ( άρθρ. 203 ν. 4412/2016).
7. Τέλος η εξουσιοδοτική διάταξη του άρθρου είναι εντελώς αόριστη και ως εκ τούτου πρέπει να συμπληρωθεί ώστε να προσδιοριστούν, όπως συνταγματικά απαιτείται, το ανώτατο ύψος του rebate και το πλαίσιο εντός του οποίου δύναται να καθορίσει ο Υπουργός Υγείας το ποσό της κλιμακωτής έκπτωσης και την αναπροσαρμογή του.

Η επιβολή rebate στα ιατροτεχνολογικά προϊόντα γενικά είναι παράλογη, πόσο μάλλον στα IVD, invitro διαγνωστικά, για τους ακόλουθους λόγους:

1) Η έλλειψη προσωπικού στα εργαστήρια των νοσοκομείων έχει οδηγήσει τα νοσοκομεία να ζητούν – χρειάζονται περισσότερους αυτοματισμούς. Οι αυτόματοι αναλυτές δεν αγοράζονται από τα νοσοκομεία αλλά δίνονται ως συνοδός εξοπλισμός . Το κόστος του αυτόματου αναλυτή, η συντήρηση του, οι επισκευές, η διασύνδεση με το εκάστοτε πληροφοριακό σύστημα του νοσοκομείου και η εκπαίδευση του προσωπικού βαρύνουν το προμηθευτή.

2) Οι τιμές στα IVD είναι παγωμένες για πάνω από δέκα χρόνια λόγο της στρεβλής χρήσης του παρατηρητηρίου τιμών καθώς και της αδυναμίας των νοσοκομείων να δεχθούν υψηλότερη τιμή από την τιμή σύμβασης η οποία μπορεί να έχει προκύψει από διαγωνισμό της περασμένης δεκαετίας.

3) Όταν έχει προηγηθεί διαγωνιστική διαδικασία (προκήρυξη, προσφορές, κατακύρωση) με κριτήριο κατακύρωσης τη χαμηλότερη τιμή, η τιμή που διαμορφώνεται μέσω της διαδικασίας είναι εξ ορισμού η χαμηλότερη. Επομένως η επιβολή rebate είναι άνευ αντικειμένου.

4) Η επιβολή rebate θα οδηγήσει τις εταιρείες οι οποίες έχουν περιορισμένη ρευστότητα στο κλείσιμο και τις υπόλοιπες να αυξήσουν τις τιμές με κάθε τρόπο ώστε να επιβιώσουν.

Ως εκ τούτου η επαναξιολόγηση του άρθρου 66 είναι αναγκαία.

Ο καθορισμός του οποιοδήποτε ποσού έκπτωσης για τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα, μας βρίσκει κάθετα αρνητικούς. Εκφράσαμε τις αντιρρήσεις και τους προβληματισμούς μας ως σύλλογος και σε κατ’ ιδίαν συνάντηση στο υπουργείο Υγείας. Τις αναρτούμε και σε δημόσια διαβούλευση
Αν και η προς διαβούλευση διάταξη δεν είναι λογικά αυτή που θα έρθει προς ψήφιση στη Βουλή ίσως είναι χρήσιμα κάποια σχόλια με επιφύλαξη μέχρι να δούμε τη νέα της μορφή καθώς και την Υ.Α. που θα την εφαρμόσει.
1) Καταλαμβάνει όλες τις δημόσιες συμβάσεις ανεξαρτήτως του τρόπου σύναψης αυτών. Περιλαμβάνει διαγωνιστικές διαδικασίες που διενεργήθηκαν τόσο μέσω ΕΣΗΔΗΣ (άρα προϋπολογισμού άνω των €30.000) όσο και με διαδικασία «απευθείας ανάθεσης» του άρθρου 118 του Ν.4412/2016. Η διαδικασία «απευθείας ανάθεσης» είναι επίσης διαγωνιστική, αφού διενεργείται κατά κανόνα με ανοιχτές προσκλήσεις υποβολής προσφορών στις οποίες μετέχει όποιος επιθυμεί και η κατακύρωση γίνεται στον μειοδότη. Άλλωστε, η διαδικασία απευθείας ανάθεσης αναγνωρίζεται από τον ίδιο τον Ν.4412/2016 ως νόμιμος τρόπος σύναψης δημόσιας σύμβασης. Δεν είναι καθόλου ασυνήθιστο οι τιμές που επιτυγχάνονται στην «απευθείας ανάθεση» να είναι χαμηλότερες από αυτές των διαδικασιών μέσω ΕΣΗΔΗΣ. Σε όλες δε τις περιπτώσεις οι σχετικές προμήθειες πραγματοποιούνται εντός προκαθορισμένου προϋπολογισμού και μόνο κατόπιν προηγούμενης δέσμευσης υφιστάμενης πίστωσης.
2) Είναι μάλλον αυτονόητα τα νομικά προβλήματα μιας τέτοιας ρύθμισης ως αντίθετης σε διατάξεις υπέρτερης ισχύος (Σύνταγμα, ΕΣΔΑ, ενωσιακό δίκαιο και δη οδηγίες περί δημοσίων συμβάσεων, καθυστέρησης πληρωμών σε εμπορικές συναλλαγές κτλ.) και θα εκτεθούν στα ένδικα βοηθήματα με τα οποία θα προσβληθεί η Υ.Α. και οι πράξεις επιβολής rebate που θα εκδίδονται από κάθε νοσοκομείο. Τα νομικά προβλήματα επιτείνονται από τον αναδρομικό χαρακτήρα της ρύθμισης, τον διαφαινόμενο μόνιμο χαρακτήρα της και την παντελή απουσία οποιασδήποτε έκτακτης και αδήριτης δημοσιονομικής αναγκαιότητας για μια τέτοια ρύθμιση «μνημονιακού χαρακτήρα».
3) Μόνη η θέση της ρύθμισης σε διαβούλευση ενδέχεται να οδηγήσει σε στρέβλωση της αγοράς με αύξηση των τιμών, αφού οι προσφέροντες σε παντός τύπου διαγωνιστικές διαδικασίες ι/π λογικά θα δίνουν υψηλότερες τιμές από αυτές που έδιναν πριν την διαβούλευση, πιστεύοντας ότι με τον τρόπο αυτό θα αντισταθμίσουν τις δυσμενείς και άγνωστες, προς το παρόν γι’ αυτούς, συνέπειες του rebate. Ενδέχεται δε, να υπάρξει και περιορισμός προσφορών σε διαγωνιστικές διαδικασίες στις οποίες οι προϋπολογισμοί θα αξιολογούνται, με βάση τα νέα δεδομένα, ως χαμηλοί.
4) Με την ίδια λογική (αντιστάθμισης του rebate), είναι πιθανό οι προμηθευτές να αντιδράσουν με σωρεία αγωγών κατά των δημοσίων νοσοκομείων για πληρωμή ανεξόφλητων τιμολογίων με τόκους υπερημερίας ή και εξοφλημένων τιμολογίων που πληρώθηκαν μετά το πέρας των 60 ημερών από την παραλαβή τους. Το επιτόκιο υπερημερίας ήδη από το 2023 ανέρχεται σε ποσοστό ανώτερο του 12%, η δε σχετική ενωσιακή νομοθεσία προστατεύει τον δανειστή-προμηθευτή, ενώ η χώρα μας είναι ήδη υπόδικη για παραβίαση αυτής.
5) Το rebate το οποίο εφαρμόζετε από τον ΕΟΠΥΥ ήταν ένα μνημονικό μέτρο, θεωρητικά προσωρινό, το οποίο δίστιχός παρέμεινε μόνιμα. Ταλαιπωρεί τους πάρωρους, αρκετοί εκ των οποίων δεν μπορούν πλέων να πουλήσουν στον ΕΟΠΥΥ γιατί οι τιμές μετά από τις εκπτώσεις δεν έχουν καμία λογική Προσπάθεια δικαιολόγησης της ρύθμισης αυτής με το rebate και το clawback που εφαρμόζεται στους παρόχους του ΕΟΠΠΥ είναι ατυχής, αφού πρόκειται για διαφορετικές αγορές που λειτουργούν με εντελώς διαφορετικό τρόπο. Από τη μία έχουμε τιμές που διαμορφώνονται από την ίδια την αγορά με την υποβολή προσφορών στα πλαίσια μειοδοτικά ανταγωνιστικών διαδικασιών, από την άλλη αποζημίωση με ρητά καθορισμένες σε ΦΕΚ τιμές και απουσία ανταγωνισμού.
6) Είναι γεγονός ότι σε ορισμένους κωδικούς ι/π υπάρχει πολλαπλασιασμός της δαπάνης που οφείλεται σε θέσπιση «φωτογραφικών» προδιαγραφών στις διακηρύξεις νοσοκομείων. Αυτό έχει ως άμεση συνέπεια τη μη ανάπτυξη ανταγωνισμού, αφού εξαιτίας των προδιαγραφών αυτών αποκλείονται, ήδη από την τεχνική αξιολόγηση, όλοι οι προσφέροντες πλην αυτού τα προϊόντα του οποίου «φωτογραφίζονται». Φρονούμε ότι υποχρέωση του Υπουργείου Υγείας και της ΕΚΑΠΥ είναι η αντιμετώπιση αυτών των φαινομένων πράγμα που θα οδηγούσε σε σημαντική μείωση της δαπάνης και μάλιστα σε βαθμό που θα υπερέβαινε τον όποιο επιδιωκόμενο με την προς διαβούλευση ρύθμιση στόχο.

1.Αποβλέποντας στην μείωση της ιατρικής δαπάνης του δημοσίου ένα συ-στημα rebate , είναι παντελώς είναι χωρίς νόημα , αφού η αύξηση της ιατρικής δαπάνης κατά το τελευταίο διάστημα δεν οφείλεται σε αντίστοιχη αύξησης των τιμών των ιατροτεχνολογικών προϊόντων. Αντίθετα οι τιμές των ιατρικών υλικών παρά τις διαδοχικές αυξήσεις στη διεθνή αγορά από τους κατασκευαστικούς οί-κους, παραμένουν επί σειρά ετών καθηλωμένες αφ’ενός λόγω Παρατηρητηρίου Τιμών και αφ’ετερου λογω των προϋπολογισμών των αναθετουσών αρχών, χωρίς δυνατότητα ανατιμήσεων, σύμφωνα με το υφιστάμενο νομικό καθεστώς, αφού τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα δεν εμπίπτουν στον δείκτη τιμών καταναλωτή.
2. Με βάση τις προϋποθέσεις αυτές το συγκεκριμένο άρθρο του νομοσχεδί-ου στοχεύει τους προμηθευτές που συμβάλλονται με το δημόσιο, οδηγωντας στην οικονομική εξουθένωσή τους και το κλείσιμο ιδιαίτερα των μικρομεσαίων επιχει-ρήσεων, αφού οι τιμές των προϊόντων τους, σε αντίθεση με τα λοιπά διακινούμε-να στους άλλους τομείς αγαθά, παραμένουν αμετάβλητες επί πολλά έτη, ενώ πα-ράλληλα όσες καταφέραν να επιβιώσουν μετά το PSI, επιβαρυνόνται με τις λοιπές γνωστές παθογένειες του συστήματος δημοσίων προμηθειών, οπως την παρατε-ταμένη και συνεχώς επιδεινούμενη καθυστέρηση εξόφλησης οφειλών, χωρίς μά-λιστα να καταβάλλονται προς αντιστάθμιση τόκοι υπερημερίας, όπως προβλέπεται με τον ν. 4152/2013 κλπ.
3. Το άρθρο αυτό του νομοσχεδίου, εκτος του ότι εξομοιώνει οριζόντιως προϊόντα με διαφορετικά λειτουργικά και οικονομικά χαρακτηριστικά, στο βαθμό που καθιερώνει έκπτωση (rebate) επί του συνολικού τζίρου του προμηθευτή ανά νοσοκομείο από οποιαδήποτε, χωρίς διάκριση, δημόσια σύμβαση προμήθειας ιατροτεχνολογικών προϊόντων, συμπεριλαμβανομένων δηλαδή και των συμβάσεων που συνάπτονται με βάση τις διαγωνιστικές διαδικασίες που ορίζονται στο ν. 4412/2016, είναι αντίθετο προς το δίκαιο της ΕΕ, διότι το μέτρο αυτό, όπως τίθεται, συνεπάγεται τη διασάλευση της αυστηρά οριζόμενης διαδικασίας των δημόσιων διαγωνισμών, αφού μετά το πέρας της διαδικασίας τους και την εκτέλεση της σύμβασης μεταβάλλεται, εκ των υστέρων, προς τα κάτω, η τιμή κατακύρωσης, η οποία όμως, σύμφωνα με τους κανόνες των δημοσίων συμβάσεων, πρέπει είναι σταθερή και δεσμευτική εξ αρχής, όσον αφορά το ύψος της, τόσο για τον προμηθευτή, όσο και για την αναθέτουσα αρχή. Επιπλέον το μέτρο αυτό έχει ως περαιτέρω αποτέλεσμα την ουσιαστική αδυναμία κατάρτισης των οικονομικών προσφορών που υποβάλλονται στις διαγωνιστικές διαδικασίες, αφού στην τιμή προσφοράς οι υποψήφιοι θα πρέπει να συνυπολογίσουν την επιβάρυνση του rebate, το ακριβές ύψος του οποίου θα είναι άγνωστο κατά τον χρόνο κατάθεσης της προσφοράς. Τέλος και το σπουδαιότερο το μέτρο αυτό καταστρατηγεί τα αυστηρώς οριζόμενα στο ν. 4412/2016 κριτήρια ανάθεσης επί δημοσίων διαγωνισμών και οδηγεί όχι μόνο σε αδυναμία υποβολής αλλά και νόθευσης της πράγματι χαμηλότερης/πλέον συμφέρουσας προσφοράς, η οποία παραμένει, όσο διαρκεί η διαγωνιστική διαδικασία, άγνωστη τόσο για τους διαγωνιζόμενους όσο και για την αναθέτουσα αρχή, δεδομένου ότι εν προκειμένω η τελική τιμή δεν διαμορφώνεται με βάση την τιμή προσφοράς των διαγωνιζομένων, στην οποία θα γίνει η κατακύρωση του διαγωνισμού, αλλά μόνο μετά την εκτέλεση της σύμβασης, αφού το ύψος της εξαρτάται από το συνολικό τζίρο του προμηθευτή επί του οποίου θα γίνει η αντιστοιχούσα έκπτωση, με συνέπεια, πέραν των άλλων, η κατακύρωση, να μη γίνεται σε κάθε περίπτωση, όπως επιβάλλουν οι αρχές, της ίσης μεταχείρισης, της διαφάνειας και του ανόθευτου ανταγωνισμού, στον πραγματικό μειοδότη.
4. Το rebate, στο βαθμό που προβλέπεται ότι έχει τρίμηνο απολογιστικό χαρακτήρα, συνεπάγεται πρακτικά την περαιτέρω καθυστέρηση της εξόφλησης των οφειλών των δημόσιων Νοσοκομείων κατά παράβαση της κοινοτικής νομοθεσίας. Και αυτό γιατί ενώ σύμφωνα με το ν. 4152/2013 η πληρωμή των οφειλών των νοσοκομείων του ΕΣΥ από την προμήθεια ιατρικών υλικών πρέπει να γίνεται εντός 60 ημέρων από την έκδοση των τιμολογίων, στην προκειμένη περίπτωση προκειμένου να γίνει η πληρωμή τους απαιτείται να συγκεντρωθούν τιμολόγια τουλάχιστον τριών μηνών, να ακολουθήσει μετά από αυτό η εκκαθάριση του τζίρου του προμηθευτή του τελευταίου τριμήνου, στην στη συνέχεια το Νοσοκομείο (άγνωστο πότε) να εκδώσει πράξη επιβολής rebate ενώ παράλληλα θα έχει το δικαίωμα να μην πληρώσει κανένα τιμολόγιο εάν προηγουμένως δεν εξοφληθεί το rebate.
5. Το μέτρο αυτό καθιστά, αν όχι αδύνατη σε κάθε περίπτωση ιδιαίτερα δυσχερή τη χρηματοδότηση των προμηθευτών μέσω factoring και εκχώρησης των τιμολογίων που εκδίδουν για τις συναλλαγές τους με το δημόσιο, αφού εν προκειμένω τα παραστατικά που θα παραδίνονται ως ενέχυρο στον χρηματοδοτικό φορέα δεν θα είναι, λόγω των όσων αναφέραμε παραπάνω, εκκαθαρισμένα κατά το χρόνο παράδοσής τους ούτε θα αντιπροσωπεύουν αξία ίση με την αναγραφόμενη τιμή, αλλά θα επιβαρύνονται με το αναλογούν σε αυτά rebate και θα καθίστανται τελικά πληρωτέα άρα και εκχωρητέα, μόνον εφόσον, σε βάθος χρόνου, αφού προηγουμένως εκκαθαριστεί το rebate, έχει καταβληθεί από τον προμηθευτή στο νοσοκομείο το ποσό της προκύπτουσας έκπτωσης.
6. Εξ άλλου απαράδεκτη είναι η αναδρομικότητα του μέτρου στο βαθμό που περιλαμβάνει όλα τα τιμολόγια που έχουν εκδοθεί από 1.1.2024, ανεξάρτητα από το χρόνο συνάψεως των συμβάσεων από τις οποίες απορρέουν αυτά, χωρίς μάλιστα οι προμηθευτές να έχουν τη δυνατότητα να καταγγείλουν τις συμβάσεις πολλές από τις οποίες έχουν ήδη εκτελεστεί, πολλώ δε μάλλον όσες έχουν συναφθεί βάσει δημοσίων διαγωνισμών, αφού, σύμφωνα με τα συμβατικά κείμενα και το ν. 4412/2016, δεν είναι επιτρεπτή η υπαναχώρηση αλλά αντιθέτως καταπίπτει η εγγυητική επιστολή καλής εκτέλεσης, ο δε προμηθευτής κηρύσσεται έκπτωτος κλπ ( άρθρ. 203 ν. 4412/2016).
7. Τέλος η εξουσιοδοτική διάταξη του άρθρου είναι εντελώς αόριστη και ως εκ τούτου πρέπει να συμπληρωθεί ώστε να προσδιοριστούν, όπως συνταγματικά απαιτείται, το ανώτατο ύψος του rebate και το πλαίσιο εντός του οποίου δύναται να καθορίσει ο Υπουργός Υγείας το ποσό της κλιμακωτής έκπτωσης και την αναπροσαρμογή του.

1.Αποβλέποντας στην μείωση της ιατρικής δαπάνης του δημοσίου ένα συ-στημα rebate , είναι παντελώς είναι χωρίς νόημα , αφού η αύξηση της ιατρικής δαπάνης κατά το τελευταίο διάστημα δεν οφείλεται σε αντίστοιχη αύξησης των τιμών των ιατροτεχνολογικών προϊόντων. Αντίθετα οι τιμές των ιατρικών υλικών παρά τις διαδοχικές αυξήσεις στη διεθνή αγορά από τους κατασκευαστικούς οί-κους, παραμένουν επί σειρά ετών καθηλωμένες αφ’ενός λόγω Παρατηρητηρίου Τιμών και αφ’ετερου λογω των προϋπολογισμών των αναθετουσών αρχών, χωρίς δυνατότητα ανατιμήσεων, σύμφωνα με το υφιστάμενο νομικό καθεστώς, αφού τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα δεν εμπίπτουν στον δείκτη τιμών καταναλωτή.
2. Με βάση τις προϋποθέσεις αυτές το συγκεκριμένο άρθρο του νομοσχεδί-ου στοχεύει τους προμηθευτές που συμβάλλονται με το δημόσιο, οδηγωντας στην οικονομική εξουθένωσή τους και το κλείσιμο ιδιαίτερα των μικρομεσαίων επιχει-ρήσεων, αφού οι τιμές των προϊόντων τους, σε αντίθεση με τα λοιπά διακινούμε-να στους άλλους τομείς αγαθά, παραμένουν αμετάβλητες επί πολλά έτη, ενώ πα-ράλληλα όσες καταφέραν να επιβιώσουν μετά το PSI, επιβαρυνόνται με τις λοιπές γνωστές παθογένειες του συστήματος δημοσίων προμηθειών, οπως την παρατε-ταμένη και συνεχώς επιδεινούμενη καθυστέρηση εξόφλησης οφειλών, χωρίς μά-λιστα να καταβάλλονται προς αντιστάθμιση τόκοι υπερημερίας, όπως προβλέπεται με τον ν. 4152/2013 κλπ.
3. Το άρθρο αυτό του νομοσχεδίου, εκτος του ότι εξομοιώνει οριζόντιως προϊόντα με διαφορετικά λειτουργικά και οικονομικά χαρακτηριστικά, στο βαθμό που καθιερώνει έκπτωση (rebate) επί του συνολικού τζίρου του προμηθευτή ανά νοσοκομείο από οποιαδήποτε, χωρίς διάκριση, δημόσια σύμβαση προμήθειας ιατροτεχνολογικών προϊόντων, συμπεριλαμβανομένων δηλαδή και των συμβάσεων που συνάπτονται με βάση τις διαγωνιστικές διαδικασίες που ορίζονται στο ν. 4412/2016, είναι αντίθετο προς το δίκαιο της ΕΕ, διότι το μέτρο αυτό, όπως τίθεται, συνεπάγεται τη διασάλευση της αυστηρά οριζόμενης διαδικασίας των δημόσιων διαγωνισμών, αφού μετά το πέρας της διαδικασίας τους και την εκτέλεση της σύμβασης μεταβάλλεται, εκ των υστέρων, προς τα κάτω, η τιμή κατακύρωσης, η οποία όμως, σύμφωνα με τους κανόνες των δημοσίων συμβάσεων, πρέπει είναι σταθερή και δεσμευτική εξ αρχής, όσον αφορά το ύψος της, τόσο για τον προμηθευτή, όσο και για την αναθέτουσα αρχή. Επιπλέον το μέτρο αυτό έχει ως περαιτέρω αποτέλεσμα την ουσιαστική αδυναμία κατάρτισης των οικονομικών προσφορών που υποβάλλονται στις διαγωνιστικές διαδικασίες, αφού στην τιμή προσφοράς οι υποψήφιοι θα πρέπει να συνυπολογίσουν την επιβάρυνση του rebate, το ακριβές ύψος του οποίου θα είναι άγνωστο κατά τον χρόνο κατάθεσης της προσφοράς. Τέλος και το σπουδαιότερο το μέτρο αυτό καταστρατηγεί τα αυστηρώς οριζόμενα στο ν. 4412/2016 κριτήρια ανάθεσης επί δημοσίων διαγωνισμών και οδηγεί όχι μόνο σε αδυναμία υποβολής αλλά και νόθευσης της πράγματι χαμηλότερης/πλέον συμφέρουσας προσφοράς, η οποία παραμένει, όσο διαρκεί η διαγωνιστική διαδικασία, άγνωστη τόσο για τους διαγωνιζόμενους όσο και για την αναθέτουσα αρχή, δεδομένου ότι εν προκειμένω η τελική τιμή δεν διαμορφώνεται με βάση την τιμή προσφοράς των διαγωνιζομένων, στην οποία θα γίνει η κατακύρωση του διαγωνισμού, αλλά μόνο μετά την εκτέλεση της σύμβασης, αφού το ύψος της εξαρτάται από το συνολικό τζίρο του προμηθευτή επί του οποίου θα γίνει η αντιστοιχούσα έκπτωση, με συνέπεια, πέραν των άλλων, η κατακύρωση, να μη γίνεται σε κάθε περίπτωση, όπως επιβάλλουν οι αρχές, της ίσης μεταχείρισης, της διαφάνειας και του ανόθευτου ανταγωνισμού, στον πραγματικό μειοδότη.
4. Το rebate, στο βαθμό που προβλέπεται ότι έχει τρίμηνο απολογιστικό χαρακτήρα, συνεπάγεται πρακτικά την περαιτέρω καθυστέρηση της εξόφλησης των οφειλών των δημόσιων Νοσοκομείων κατά παράβαση της κοινοτικής νομοθεσίας. Και αυτό γιατί ενώ σύμφωνα με το ν. 4152/2013 η πληρωμή των οφειλών των νοσοκομείων του ΕΣΥ από την προμήθεια ιατρικών υλικών πρέπει να γίνεται εντός 60 ημέρων από την έκδοση των τιμολογίων, στην προκειμένη περίπτωση προκειμένου να γίνει η πληρωμή τους απαιτείται να συγκεντρωθούν τιμολόγια τουλάχιστον τριών μηνών, να ακολουθήσει μετά από αυτό η εκκαθάριση του τζίρου του προμηθευτή του τελευταίου τριμήνου, στην στη συνέχεια το Νοσοκομείο (άγνωστο πότε) να εκδώσει πράξη επιβολής rebate ενώ παράλληλα θα έχει το δικαίωμα να μην πληρώσει κανένα τιμολόγιο εάν προηγουμένως δεν εξοφληθεί το rebate.
5. Το μέτρο αυτό καθιστά, αν όχι αδύνατη σε κάθε περίπτωση ιδιαίτερα δυσχερή τη χρηματοδότηση των προμηθευτών μέσω factoring και εκχώρησης των τιμολογίων που εκδίδουν για τις συναλλαγές τους με το δημόσιο, αφού εν προκειμένω τα παραστατικά που θα παραδίνονται ως ενέχυρο στον χρηματοδοτικό φορέα δεν θα είναι, λόγω των όσων αναφέραμε παραπάνω, εκκαθαρισμένα κατά το χρόνο παράδοσής τους ούτε θα αντιπροσωπεύουν αξία ίση με την αναγραφόμενη τιμή, αλλά θα επιβαρύνονται με το αναλογούν σε αυτά rebate και θα καθίστανται τελικά πληρωτέα άρα και εκχωρητέα, μόνον εφόσον, σε βάθος χρόνου, αφού προηγουμένως εκκαθαριστεί το rebate, έχει καταβληθεί από τον προμηθευτή στο νοσοκομείο το ποσό της προκύπτουσας έκπτωσης.
6. Εξ άλλου απαράδεκτη είναι η αναδρομικότητα του μέτρου στο βαθμό που περιλαμβάνει όλα τα τιμολόγια που έχουν εκδοθεί από 1.1.2024, ανεξάρτητα από το χρόνο συνάψεως των συμβάσεων από τις οποίες απορρέουν αυτά, χωρίς μάλιστα οι προμηθευτές να έχουν τη δυνατότητα να καταγγείλουν τις συμβάσεις πολλές από τις οποίες έχουν ήδη εκτελεστεί, πολλώ δε μάλλον όσες έχουν συναφθεί βάσει δημοσίων διαγωνισμών, αφού, σύμφωνα με τα συμβατικά κείμενα και το ν. 4412/2016, δεν είναι επιτρεπτή η υπαναχώρηση αλλά αντιθέτως καταπίπτει η εγγυητική επιστολή καλής εκτέλεσης, ο δε προμηθευτής κηρύσσεται έκπτωτος κλπ ( άρθρ. 203 ν. 4412/2016).
7. Τέλος η εξουσιοδοτική διάταξη του άρθρου είναι εντελώς αόριστη και ως εκ τούτου πρέπει να συμπληρωθεί ώστε να προσδιοριστούν, όπως συνταγματικά απαιτείται, το ανώτατο ύψος του rebate και το πλαίσιο εντός του οποίου δύναται να καθορίσει ο Υπουργός Υγείας το ποσό της κλιμακωτής έκπτωσης και την αναπροσαρμογή του.

LERIVA A.E.

Αναφορικά με το επικείμενο μέτρο εφαρμογής rebate στα Ιατροτεχνολογικά Προϊόντα στα Νοσοκομεία του ΕΣΥ, όπως αυτό προβλέπεται στο άρθρο 66 του νομοσχεδίου για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση και έχει αναρτηθεί προς διαβούλευση, εκφράζουμε την αντίθεσή μας για τους εξής λόγους:
1/ Το μέτρο εφαρμογής του rebate θα δημιουργήσει σοβαρότατα προβλήματα στη λειτουργία και τη βιωσιμότητα των εταιρειών του κλάδου.
Ειδικότερα, οι τιμές των ιατροτεχνολογικών προϊόντων κυμαίνονται ήδη σε σταθερά χαμηλά επίπεδα, λόγω του παρατηρητηρίου τιμών που είναι σχεδιασμένο αποκλειστικά για να μειώνει τις τιμές. Επιπλέον, στις περιπτώσεις που έχει γίνει μειοδοτικός διαγωνισμός οι συμμετέχουσες εταιρείες έχουν δώσει τη χαμηλότερη δυνατή τιμή, αφήνοντας ένα πολύ μικρό περιθώριο κέρδους, το οποίο με την εφαρμογή του rebate και μάλιστα αναδρομικά θα εξαλειφθεί τελείως.
Θα πρέπει επίσης να γίνει ιδιαίτερη μνεία ότι οι εταιρείες του κλάδου για την προμήθεια ιατροτεχνολογικών προϊόντων επωμίζονται και τεράστια έξοδα που έχουν να κάνουν με τη συντήρηση του εξοπλισμού, αλλά και με την εκπαίδευση του προσωπικού των δημοσίων Νοσοκομείων, οι οποίες έως σήμερα παρέχονται χωρίς επιπρόσθετη επιβάρυνση για τον δημόσιο προϋπολογισμό.
Για όλους αυτούς τους λόγους, αλλά και σε συνδυασμό με τις τεράστιες καθυστερήσεις πληρωμών που παρατηρούνται, θεωρούμε ότι η εφαρμογή του rebate θα έχει σαν αποτέλεσμα να αποσυρθούν πολλά ποιοτικά προϊόντα από την Ελληνική αγορά και να εμφανιστούν χαμηλότερης ποιότητας προϊόντα, να γίνονται περικοπές στα έξοδα συντήρησης του εξοπλισμού και εκπαίδευσης του προσωπικού των δημοσίων Νοσοκομείων και να μην γίνονται καθόλου επενδύσεις σε νέες καινοτόμες τεχνολογίες.
2/ Το μέτρο εφαρμογής του rebate συνιστά κατάφωρη κατάργηση κάθε συμβατικής υποχρέωσης που προκύπτει από νόμιμες διαγωνιστικές διαδικασίες.
Το Ελληνικό Δημόσιο διασφαλίζει τα οικονομικά του συμφέροντα μέσω της συμμετοχής πολλών διαγωνιζομένων εταιρειών σε δημόσιους διαγωνισμούς για τους οποίους υπάρχει συγκεκριμένος προϋπολογισμός, τον οποίο οι συμμετέχουσες εταιρείες δεν μπορούν να υπερβούν, άλλως η προσφορά τους απορρίπτεται εξ αυτού του λόγου. Επομένως, η εφαρμογή του rebate στη προμήθεια ιατροτεχνολογικών προϊόντων που έχουν προκύψει από τη διενέργεια δημόσιων διαγωνισμών θεωρούμε ότι νοθεύει τον ανταγωνισμό, καθότι θα απομακρύνει πολλές εταιρείες από τη συμμετοχή σε αυτούς και θα έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία ολιγοπωλίων. Μάλιστα, οι εταιρείες που θα συμμετέχουν θα προσφέρουν δεδομένα υψηλότερες τιμές, σε σχέση με αυτές που προσέφεραν πριν την εφαρμογή του μέτρου του rebate, καθότι τα περιθώρια κέρδους τους στενεύουν.
3/ Το μέτρο εφαρμογής του rebate είναι αντισυνταγματικό και αντίθετο προς το ενωσϊακό δίκαιο.
Ειδικότερα, παραβιάζεται η αρχή της ισότητας (άρθρο 4 Συντάγματος) και ειδικότερα η αρχή της ίσης μεταχείρισης των διαγωνιζομένων στις διαδικασίες δημόσιων προμηθειών, καθότι τα ακριβή κριτήρια επιβολής του rebate είναι αόριστα και δημιουργούν συνθήκες άνισης μεταχείρισης μεταξύ των διαγωνιζομένων.
Επιπλέον, παραβιάζεται η οικονομική ελευθερία των υποψήφιων αναδόχων (άρθρο 5 παρ. 1 του Συντάγματος), καθώς καταστρατηγείται το περιθώριο κέρδους που είχαν οι εταιρείες που μειοδότησαν στους δημόσιους διαγωνισμούς, υποβάλλοντας την προσφορά τους χωρίς να γνωρίζουν την αναδρομική εφαρμογή του μέτρου του rebate.
Τέλος, θεωρούμε ότι το παρόν μέτρο και ιδιαίτερα η αναδρομική εφαρμογή του παραβιάζει και την αρχή της δικαιολογημένης εμπιστοσύνης του διοικουμένου και κατ’ επέκταση της αρχής του κράτους δικαίου, η οποία κατοχυρώνεται στο άρθρο 25 του Συντάγματος, καθώς και τη θεμελιώδη αρχή της διαφάνειας που διέπει το δίκαιο των δημοσίων συμβάσεων.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΕΠΙ ΤΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ ΝΟΜΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΜΕΤΑΡΡΥΘΜΙΣΗ ΑΡΘΡΟ 66

Α. ΘΕΜΑΤΑ ΟΥΣΙΑΣ

[1] Επί του ερωτήματος που έθεσε ο κ. Υπουργός Υγείας «Γιατί αν μην ενταχθεί και ο Κλάδος Ι/Π στο rebate όπως άλλοι κλάδοι του συστήματος Υγείας, πχ τα φάρμακα» η απάντηση είναι ότι:
1. Γνωρίζει πολύ καλά ο κ. Υπουργός ότι περίπου ένα χρόνο πριν επιβληθεί, με δική του πάλι υπογραφή ως Υπουργού Υγείας το 2013 και με αναδρομική ισχύ, o μηχανισμός rebate + clawback στα φάρμακα και σε άλλους παρόχους Υγείας, είχε ήδη προηγηθεί τον Μάρτιο 2012 η κραυγαλέα πρωτόγνωρη ένταξη στη διαδικασία του PSI+ της Ειδικής Σειράς Ατόκων Ομολόγων Ελληνικού Δημοσίου που είχαν δοθεί στους Προμηθευτές Ι/Π ως εξόφληση των οφειλών των Δημοσίων Νοσοκομείων κατά τα έτη 2007-2008 και 2009. Ξεχάστηκε προφανώς μετά από μόλις 12 χρόνια τι συνέβη στις εταιρείες αμιγώς ελληνικών συμφερόντων αμέσως μετά από το τεράστιο haircut και την ανταλλαγή με Νέα Ομόλογα Ε.Δ. σταδιακής ωρίμανσης σε 30έτη !!!!, όταν μεγάλος αριθμός από αυτές έκλεισαν εντελώς και ένα άλλο μεγάλο μέρος αποκλείστηκε εντελώς από τη Τραπεζική χρηματοδότηση και υπολειτουργούσε ως “ζόμπι” , όπως τις αποκαλούσαν δυστυχώς πρόσωπα που ουδόλως είχαν αντιληφθεί τι είχε συμβεί. Όσες από αυτές κατάφεραν να επιβιώσουν από τον ανηλεή διωγμό και αφού οι επιχειρηματίες είχαν υποθηκεύσει το σύνολο της περιουσίας αυτών και των οικογενειών τους στις Τράπεζες, εντάχθηκαν σε διάφορα πακέτα (πλατφόρμες) δανείων και προσπαθούν τώρα με δυσβάστακτους όρους να ανταπεξέλθουν στις υποχρεώσεις τους, όπως από τον Ιούλιο 2022 με την ασύμμετρη αύξηση του Euribor. Με την επιβολή οποιουδήποτε ποσοστού rebate, εκτιμάται οι εταιρείες αυτές θα κλείσουν πλέον οριστικά.
2. Κανένας άλλος κλάδος του Τομέα Υγείας στην Ελλάδα δεν υπόκειται στο άκρως στρεβλό σύστημα της αποστολής παρακαταθηκών των Ι/Π στα Νοσοκομεία, του συνοδού εξοπλισμού και χρησιδανεισμού των μηχανημάτων, της τεράστιας καθυστέρησης αποστολής στις εταιρείες εντολών τιμολόγησης, ακόμα και 12 μήνες μετά τη χρήση των Ι/Π (αυτό που αποκαλείται “δημόσιο χρέος σε αναμονή”), εξόφληση των οφειλών κατά μέσο όρο τουλάχιστον 8 μηνών, κλπ.
3. Κανένας άλλος κλάδος του Τομέα Υγείας στην Ελλάδα δεν υπόκειται σε τόσες, ποικίλες και καθημερινές σχεδόν διαγωνιστικές διαδικασίες των Δημοσίων Νοσοκομείων για τη προμήθεια των Ι/Π που έχουν ανάγκη για τη εύρυθμη λειτουργία τους. Ήδη αυτές οι διαδικασίες, σε συνδυασμό με την αναγκαιότητα συμμόρφωσης με το Παρατηρητήριο Τιμών εδώ και πολλά χρόνια, διασφαλίζουν ότι από τις ελληνικές εταιρείες ο ανταγωνισμός στη διαμόρφωση των τιμών λειτουργεί στον ύψιστο βαθμό και δεν υπάρχουν περιθώρια καμίας πλεονάζουσας κερδοφορίας που να δικαιολογεί την επιβολή υποχρεωτικής έκπτωσης. Μία απλή επισκόπηση των δημοσιευμένων ισολογισμών των εταιρειών αυτών θα δείξει περίτρανα του λόγου το αληθές.
4. Το σύνολο σχεδόν των αμιγώς ελληνικών συμφερόντων ελληνικών εταιρειών προσφεύγει στο Τραπεζικό σύστημα για factoring των απαιτήσεών τους από τα Δημόσια Νοσοκομεία εξ αιτίας των παραγόντων που αναλύθηκαν στη προαναφερθείσα παράγραφο 2. Είναι γνωστό σε όλους πόσο απρόθυμες είναι οι Τράπεζες για χρηματοδότηση τιμολογίων με αβεβαιότητα ως προς τον χρόνο είσπραξης , πόσο δε μάλλον όταν θα υπάρχει επιπλέον και αβεβαιότητα για το εισπρακτέο ποσό από την απαίτηση.

[2] Σχετικά με την ενημέρωση του Υπουργού Υγείας σχετικά με την αναγκαιότητα εφαρμογής του μέτρου της επιβολής rebate προκύπτει από την υπέρβαση του προϋπολογισμού το 2024 YTD για Ι/Π κατά 32.000.000, εκ των οποίων τα 17.000.000 € από υπέρβαση στη μισθοδοσία και τα 15.000.000 € από τα Ι/Π προϊόντα η απάντηση είναι ότι:
1. Τι σχέση έχει η υπέρβαση στη μισθοδοσία με τα Ι/Π ? Δεν είναι δουλειά του Υπουργείου και των υπηρεσιών του να ελέγξει από που προκύπτουν οι υπερβάσεις αυτές και να τις θεραπεύσει?
2. Από την φερόμενη ως υπέρβαση στα Ι/Π, σε ποια προϊόντα αφορά, διότι υπάρχουν μεγάλες διαφοροποιήσεις από κατηγορία σε κατηγορία. Ακόμα, έχει γίνει η ποιοτική ανάλυση κατά πόσο η υπέρβαση αυτή οφείλεται στη αύξηση του όγκου της δουλειάς στα Δημόσια Νοσοκομεία, όπως π.χ. η λειτουργία των απογευματινών χειρουργείων, αντιμετώπιση πιο σοβαρών περιστατικών τα οποία απαιτούν αυξημένο αριθμό ή/και κόστος Ι/Π, μετακίνηση ασθενών από τον Ιδιωτικό Τομέα στον Δημόσιο, κλπ. ?
Συμπερασματικά κρίνουμε ότι το άρθρο 66 πρέπει να αποσυρθεί, και εφόσον γίνουν σοβαρές προσπάθειες από τη Πολιτεία επίλυσης των χρόνιων προβλημάτων, όπως ενδεικτικά αναφέρονται στη παράγραφο 2, σε συνδυασμό με τον εξορθολογισμένο τρόπο κατάρτισης των σχετικών ετήσιων προϋπολογισμών με βάση τις πραγματικές ανάγκες των Νοσηλευτικών Ιδρυμάτων, δεν θα υπάρχει καμία αναγκαιότητα λήψης αναγκαστικών μέτρων που δυσχεραίνουν τη σωστή λειτουργία της αγοράς και δημιουργούν προβλήματα στο κοινωνικό πρόσωπο του Κράτους.

Β. ΝΟΜΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

Το προτεινόμενο άρθρο 66 παραβιάζει κατάφωρα και κραυγαλέα την θεμελιώδη αρχή της ισότητας σύμφωνα με το άρθρο 4 του Συντάγματος.
Παραβιάζεται επίσης κατάφωρα η αρχή της ίσης μεταχείρισης των διαγωνιζομένων στις διαδικασίες δημόσιων προμηθειών. Η προτεινόμενη ρύθμιση στο άρθρο 66 δεν προσδιορίζει με σαφήνεια ούτε τα ακριβή κριτήρια επιβολής του rebate ούτε καθορίζει το ανώτατο ύψος του δημιουργούμενων έτσι συνθηκών άνισης μεταχείρισης μεταξύ των διαγωνιζομένων. Επίσης παραβιάζεται κατάφωρα η διάταξη του άρθρου 5 παρ. 1 του Συντάγματος στο οποίο αναφέρεται η οικονομική ελευθερία των υποψήφιων αναδόχων.
Επίσης παραβιάζεται κατάφωρα το άρθρο 25 του Συντάγματος και συγκεκριμένα η αρχή του κράτους δικαίου καθότι επιβάλλεται το rebate σε δημόσια σύμβαση ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΑ δηλαδή από 01.01.2024 ανατρεπομένου του οικονομικού προγραμματισμού των αναδόχων παραβιαζόμενων ευθέως των οικονομικών όρων της διακήρυξης του διαγωνισμού. Επειδή το rebate όπως προτείνεται από την παραπάνω διάταξη [άρθρο 66 του σχεδίου Νόμου] δημιουργεί ασάφεια και αβεβαιότητα προς την τελική τιμή που θα εισπράξει ο προμηθευτής από την διαγνωστική διαδικασία διότι υποχρεούται να προβεί σε ποσοστό έκπτωσης το οποίο είναι άγνωστο κατά την υποβολή της προσφοράς.
Η επιβολή του rebate που προτείνεται εξοντώνει τις εταιρίες ολοκληρωτικά με αποτέλεσμα την εξαφάνισή τους.
Η δυνατότητα του συμψηφισμού της οφειλής από την υποχρέωση έκπτωσης με ισόποσες οφειλές των νοσοκομείων προς τους προμηθευτές με ληξιπρόθεσμες απαιτήσεις είναι παράνομη και αντίθετη προς τις διατάξεις του Νόμου [άρθρο 440 και επόμενα του Αστικού Κώδικα].
Η προτεινόμενη εξουσιοδότηση είναι κατάφωρα παράνομη καθότι αντίκειται στο άρθρο 43 παρ. 2 του Συντάγματος.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ
ΤΟ ΑΡΘΡΟ 66 ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΜΟΥ ΓΙΑ ΤΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΜΕΤΑΡΡΥΘΜΙΣΗ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΣΥΡΘΕΙ ΑΜΕΣΑ ΚΑΙ ΣΤΟ ΣΥΝΟΛΟ ΤΟΥ ΔΙΟΤΙ, ΠΕΡΑΝ ΤΟΥ ΠΑΡΑΝΟΜΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ ΤΟΥ, ΘΑ ΟΔΗΓΗΣΕΙ ΣΤΑ ΑΚΡΙΒΩΣ ΑΝΤΙΘΕΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΑΥΤΑ ΠΟΥ ΦΕΡΕΤΑΙ ΝΑ ΕΠΙΔΙΩΚΕΙ, ΕΧΟΝΤΑΣ ΔΩΣΕΙ ΤΗ ΧΑΡΙΣΤΙΚΗ ΒΟΛΗ ΣΤΙΣ ΕΤΟΙΜΟΘΑΝΑΤΕΣ ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ ΤΟΥ ΚΛΑΔΟΥ Ι/Π ΠΟΥ ΕΙΧΑΝ ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΘΕΙ ΜΕ ΥΠΑΙΤΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΠΟΛΙΤΕΙΑΣ ΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΑ ΧΡΟΝΙΑ.

Αθήνα, 17.07.2024

Για την HospiDYNE A.E.

Ο Νομικός Σύμβουλος

Βασίλειος Αυγερινός
Δικηγόρος παρ’ Αρείω Πάγω
ΑΥΓΕΡΙΝΟΣ & ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ
Αλ. Σούτσου 26 & Λυκαβηττού
Αθήνα, 10671
2103600829

ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΠΟΓΟΗΤΕΥΣΗ
Για άλλη μία φορά η κυβέρνηση αντί για βήματα μπροστά, πηγαίνει ολοταχώς προς τα πίσω και προσπαθεί να επιβάλλει μία ληστρική – αντισυνταγματική νομοθεσία.
Η Κυβέρνηση εκμεταλεύεται το μονοψώνιο που υφίσταται στα ιατροτεχνολογικά προιόντα και προσπαθεί να επιβάλλει Rebate σε μία αγορά που ασφυκτιά διότι
1. Οι τιμές παραμένουν καθηλωμένες για πάρα πολλά χρόνια
2. Ο κλάδος επλήγει βίαια και αναίτια με το PSI και ακόμη δεν έχει ανακάμψει πλήρως.
3. Πάντα ο κλάδος χωρίς επιλογές χρηματοδοτεί το ΕΣΥ μέσω
α. Καθυστερημένων πληρωμών
β. Ατιμολογήτων προιόντων
γ. Παρακαταθηκών
δ. Χωρίς να χρεώνει τόκους στις καθυστερημένες πληρωμές
Καλό θα είναι να μην ψηφιστεί αυτή η νομοθεσία, η οποία πρακτικά εκθέτει την κυβέρνηση.
Οι προμηθευτές στην ανάγκη επιβίωσης τους θα εξωθηθούν σε μηδενική ανοχή των παρανομιών της κυβέρνησης, η οποία για πολλοστή φορά πληγώνει τα στηρίγματά της

Αναφορικά με το άρθρο 66:
1. Εφ’ όσον εξαιρεθούν τα Μηχανήματα από την επιβολή rebate, θα πρέπει ομοίως να εξαιρεθούν και οι διαδικασίες προμήθειας που διεξάγονται με τη μέθοδο της “τιμής ανά εξέταση” (άρθρο 7 του ν. 2655/2001).
Διότι στις προμήθειες αυτές περιλαμβάνεται η παραχώρηση Μηχανημάτων, καθώς και η αντικατάστασή τους σε περίπτωση βλάβης ή κυκλοφορίας άλλου Μηχανήματος, νέας τεχνολογίας (!).
2. Επίσης, θα πρέπει να εξαιρεθεί η περίπτωση των διαγωνισμών.
Διότι ο μειοδότης συμπιέζει την τιμή που προσφέρει στο ελάχιστο δυνατόν, προκειμένου να κηρυχθεί ανάδοχος. Ώστε να μην είναι λογικό να αφαιρείται από την οριακά απομειωμένη αυτή τιμή και επιπλέον “έκπτωση”, αφού το Δημόσιο έχει ήδη επιτύχει τον στόχο της ελαχιστοποίησής της (μέσω του διαγωνισμού).
3. Θα πρέπει, σε κάθε περίπτωση, να αναζητηθεί τρόπος εκ των προτέρων εκκαθάρισης της αξίας των τιμολογίων που περιέχουν την έκπτωση του rebate.
Διότι, με τον γενικό τρόπο που επί του παρόντος είναι διατυπωμένο το άρθρο 66, δεν παρέχεται στις εταιρείες που προμηθεύουν Ιατροτεχνολογικά Προϊόντα στα δημόσια Νοσοκομεία η δυνατότητα της κατά νόμο έγκαιρης πληρωμής τους, και δημιουργεί πιθανές καθυστερήσεις.

• Η επιβολή rebate σε τιμολόγια που έχουν προκύψει από συμβατικές υποχρεώσεις μέσω διαγωνιστικών ή/και ανταγωνιστικών διαδικασιών είναι αντισυνταγματική και ενάντια στο Ενωσιακό Δίκαιο.
• Οι δημόσιες συμβάσεις που προκύπτουν από διαγωνιστικές διαδικασίες που διενεργήθηκαν μέσω ΕΣΗΔΗΣ (>€30.000) κατοχυρώνονται από το Ενωσιακό Δίκαιο. Συμβάσεις που προκύπτουν μέσω της επονομαζόμενης διαδικασίας “απευθείας ανάθεσης” (€2.500<κόστος<€30.000) είναι συμβάσεις που προκύπτουν από ανταγωνιστική διαδικασία με τελικό αποδέκτη σύμβασης με ΑΔΑΜ το μειοδότη και δεσμεύει αμφότερα τα μέρη.
• Η επιβολή rebate σε τιμολόγια που εχουν προκύψει απο διαγωνιστική διαδικασία καταστρατηγεί κάθε έννοια ορθής εμπορικής πρακτικής. Είναι στην ουσία μια αναδρομική μείωση της τιμής, η οποία δεν μπορεί να είχε προβλεφθεί απο τις εταιρείες, η οποίες έδωσαν προσφορές ανταγωνιζόμενες για την χαμηλότερη προσφορά, συνεπώς με μειωμένα περιθώρια κέρδους.
• Δεδομένου οτι πολλοί απο τους διαγωνισμούς συνεχίζονται επί μακρό χρονικό διάστημα (έως και 3-4 έτη) οι εταιρείες είναι δεσμευμένες ως προς την τιμή, συνεπώς δεν μπορούν να προσαρμοστούν στην επίδραση του rebate.
• Ισχύς του μέτρου απο την αρχή του 2024, θα έχει μια επιπλέον επιβάρυνση για τις εταιρείες, οι οποίες θα κληθούν να καταβάλλουν rebate και για ατιμολόγητα υλικά προηγουμένων ετών τα οποία θα τιμολογηθούν εντός του 2024.
• Η διαδικασία υπολογισμού του rebate ανα νοσοκομείο και ανα εταιρεία θα επιφέρει επιπλέον καθυστερήσεις στην αποπληρωμη τιμολογίων, δημιουργόντας επιπρόσθετη οικονομική επιβάρυνση για τις εταιρείες.
• Επιπλέον, οι εταιρείες του κλάδου των Ι/Τ προϊόντων επωμίζονται το βάρος της δαπάνης των παρακαταθηκών – ατιμολόγητων προϊόντων τα οποία χρεώνονται με καθηστέρηση μηνών, της επιβάρυνσης μέσω δανείων ή/κ εκχωρήσεων λόγω των καθυστερήσεων στις αποπληρωμές των τιμολογίων καθώς και των επενδύσεων σε εκπαίδευση των ΕΥ και παροχής συνοδού εξοπλισμού στα νοσοκομεία. Ειδικότερα αναφορικά με την ύπαρξη των παρακαταθηκών, αυτή ουσιαστικά παρέχεται συνοδευόμενη πάντα με κατάθεση οικονομικής προσφοράς στην οποία και στηρίζονται τα νοσοκομεία προκειμένου να τιμολογήσουν, αποδεχόμενα με αυτόν τον τρόπο τη δαπάνη. Η ύπαρξη των παρακαταθηκών έρχεται να καλύψει την αδυναμία των νοσοκομείων να διενεργήσουν διαγωνισμούς ή να εφαρμόσουν οποιαδήποτε άλλη εναλλακτική λύση. Το γεγονός ότι οι εταιρείες μας επενδύουν κεφάλαια -τα οποία στηρίζουν σε δανειοδότηση- προκειμένου να καλυφθούν τα κενά του ΕΣΥ θα έπρεπε να τύχει τούλάχιστον αναγνώρισης, αντ’ αυτού τα προϊόντα τιμολογούνται μετά από 6-8 μήνες, τα τιμολόγια εξοφλούνται μετά από 12 μήνες και προτείνεται rebate.
• Εκ των πραγμάτων οι εταιρείες θα αναγκαστουν να αντιμετωπίσουν την μειωμένη κερδοφορία (ή και ζημία ακόμη) περικόπτωντας μια σειρά διευκολύνσεων που παρέχονται «καλή τη πίστη» μέχρι τώρα στα νοσοκομεία: παρακαταθήκες, παραδοση υλικών χωρίς τομολόγηση, δωρεάν τεχνική υποστήριξη, μη διεκδίκηση τόκων υπερημερίας, κλπ. Ολα αυτά θα δυσχεράνουν την λειτουργία των νοσοκομείων και πιθανόν θα οδηγήσουν σε αύξηση αντι για μείωση των δαπανών.
• Ο υπολογισμός της συμφερότερης προσφοράς σε μελλοντικούς διαγωνισμούς θα είναι αδύνατος, αφού δεν θα είναι εκ των προτέρων γνωστό το ύψος του rebate για κάθε εταιρεία και κάθε υλικό, εφ’οσον εξαρτάται απο τον συνολικό τζίρο της εταιρείας, ο οποίος δεν μπορεί να προβλεφθεί επακριβώς και ενδέχεται να περιλαμβάνει και προιόντα που εξαιρούνται του rebate.

Επί του άρθρου 66 στο συγκεκριμένο σχέδιο νόμου υπό διαβούλευση:

1 Ο όρος «Ιατροτεχνολογικά Προϊόντα» (Oδηγία 93/42 Ε.Ε) εμπεριέχει πληθώρα υλικών που προμηθεύονται τα νοσοκομεία. Θα πρέπει να οριστεί σαφώς σε ποια Ιατροτεχνολογικά Προιόντα αναφέρεται το άρθρο 66 και το rebate και να γίνει σαφής διαχωρισμός σε μηχανήματα/αναλώσιμα (ανταλλακτικά) μηχανημάτων και υπηρεσίες τεχνικής υποστήριξης (Εξαιρούνται) και αναλώσιμα χειρουργείων/ γενικά αναλώσιμα.
2 Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι τιμές των Ιατροτεχνολογικών Προϊόντων συμπεριλαμβάνουν χρηματοοικονομικό κόστος τις περισσότερες φορές εξοπλισμού, τεχνικής υποστήριξης στα νοσοκομεία, εκπαίδευση ιατρονοσηλευτικού προσωπικού. Οι τιμές δεν ορίζονται από το κράτος, αλλά μέσα από τα νοσοκομεία μέσα από διάφορους μηχανισμούς όπως για παράδειγμα έρευνες αγορών, διαγωνιστικές διαδικασίες όπου υπάρχει προϋπολογισμός κτλ.
3 Θα πρέπει να επαναπροσδιοριστεί το Rebate ανά όγκο πωλήσεων ανά είδος, ανά προμηθευτή, ανά νοσοκομείο και σε καμία περίπτωση με μόνο κριτήριο ανά προμηθευτή.
4 Να γίνεται αποπληρωμή τιμολογίων σε 60 ημέρες με βάση τη νομοθεσία και συμψηφισμός rebate σε ετήσια βάση.
5 Τα είδη τα οποία τιμολογούνται μέσω συμβάσεων από διαγωνιστικές διαδικασίες θα πρέπει να εξαιρούνται από rebate. Το άρθρο κάνει αναφορά για αναδρομική ισχύ του μέτρου από 01/01/2024. Α Η αναδρομική εφαρμογή κλιμακούμενου ποσοστού έκπτωσης είναι ευθέως αντισυνταγματική ( άρθρο 4 του Συντάγματος) και αντίκειται στην αρχή ίσης μεταχείρισης και διαφάνειας και στην αρχή της χρηστής διοίκησης και της δικαιολογημένης εμπιστοσύνης του ιδιώτη σε αυτή καθώς το μέτρο δεν ήταν γνωστοποιημένο πριν τις διαγωνιστικές διαδικασίες από τις οποίες προέκυψαν συμβάσεις από 01/01/2024. Επιπλέον, λαμβάνοντας υπόψη ότι οι διαγωνισμοί έχουν κριτήριο ανάθεσης την πλέον συμφέρουσα από οικονομική άποψη προσφορά, με την εφαρμογή του rebate δημιουργείται πλαίσιο αθέμιτου ανταγωνισμού, ασάφειας και παραποίησης στις διαγωνιστικές διαδικασίες. Με το μέτρο αυτό, ενώ ο μειοδότης θα ορίζεται μεν αρχικά κατά τη διαγωνιστική διαδικασία, πάραυτα θα οριστικοποιείται μετά την επιβολή του rebate και ενδέχεται σαφώς να είναι άλλος από τον οικονομικό φορέα της εκάστοτε σύμβασης. Το rebate καθιστά τελικώς ελλιπή εξαρχής την προσφορά του οποιουδήποτε οικονομικού φορέα σε οποιοδήποτε νέο διαγωνισμό (άρθρο 102, ν. 4412).
6 Ειδικότερα για τα μηχανήματα θα πρέπει να γίνουν οι ακόλουθες εξαιρέσεις από το Rebate:
o Τα μηχανήματα τα οποία τιμολογούνται μέσω συμβάσεων από διαγωνιστικές διαδικασίες. Τα νοσοκομεία τα προμηθεύονται στο πλείστων των περιπτώσεων μέσω διαγωνιστικής διαδικασίας και σε αρκετές περιπτώσεις με πηγή χρηματοδότησης εκτός τακτικού προϋπολογισμού των νοσοκομείων, π.χ. μέσω ΕΣΠΑ, δωρεών.
o Οι συμβάσεις αναλωσίμων από διαγωνιστική διαδικασία με συνοδό εξοπλισμό. Αρκετός από τον εξοπλισμό των νοσοκομείων έχει παραχωρηθεί ως συνοδός εξοπλισμός σε διαγωνιστική διαδικασία που αφορά τα αναλώσιμα, συνεπώς ο εκάστοτε προμηθευτής επωμίζεται το κόστος του εξοπλισμού. Στην περίπτωση του «συνοδού εξοπλισμού με προμήθεια αντιδραστηρίων (άρθρο 7 Ν.2955/2001 περί προσφοράς τιμής ανά εξέταση) τα νοσοκομεία δεν πληρώνουν ούτε τον εξοπλισμό ούτε τις σχετικές παρεχόμενες υπηρεσίες (εκπαίδευση προσωπικού επισκευές βλαβών ή κόστος ανταλλακτικών) καθώς και τα μηχανήματα και οι υπηρεσίες ακόμα και τα ανταλλακτικά παρέχονται δωρεάν στα Νοσοκομεία.
o Οι τιμολογήσεις που αφορούν τεχνική υπηρεσία συντήρησης και επισκευής εξοπλισμού και ανταλλακτικά (αναλώσιμα) μηχανημάτων. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη και το σχετικό κόστος κάλυψης της εγγύησης των μηχανημάτων το οποίο κυμαίνεται στα 2 με 5 έτη, όπως και των συμβάσεων τεχνικής υποστήριξης των μηχανημάτων μετά τη λήξη της εγγύησης. Πιο συγκεκριμένα θα θέλαμε να σας ενημερώσουμε πως οι τιμές προληπτικής και πλήρους συντήρησης στις περισσότερες των περιπτώσεων είναι κλειδωμένες και αναγκαστικά παραμένουν σταθερές για 10 έτη μετά την εγκατάσταση του εξοπλισμού ως ορίζουν συνήθως οι όροι των διακηρύξεων πώλησης του εξοπλισμού. Κατά συνέπεια οι εταιρίες έχουν δεσμευτική τιμή καθώς παρόλο που γίνονται συμβάσεις τεχνικής υποστήριξης οι οποίες προκύπτουν από διαγωνιστικές διαδικασίες, οι τιμές για 10 έτη είναι δεσμευτικά σταθερές.

Επί του άρθρου 66 στο συγκεκριμένο σχέδιο νόμου υπό διαβούλευση:

1 Ο όρος «Ιατροτεχνολογικά Προϊόντα» (Oδηγία 93/42 Ε.Ε) εμπεριέχει πληθώρα υλικών που προμηθεύονται τα νοσοκομεία. Θα πρέπει να οριστεί σαφώς σε ποια Ιατροτεχνολογικά Προιόντα αναφέρεται το άρθρο 66 και το rebate και να γίνει σαφής διαχωρισμός σε μηχανήματα/αναλώσιμα (ανταλλακτικά) μηχανημάτων και υπηρεσίες τεχνικής υποστήριξης (Εξαιρούνται) και αναλώσιμα χειρουργείων/ γενικά αναλώσιμα.
2 Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι τιμές των Ιατροτεχνολογικών Προϊόντων συμπεριλαμβάνουν χρηματοοικονομικό κόστος τις περισσότερες φορές εξοπλισμού, τεχνικής υποστήριξης στα νοσοκομεία, εκπαίδευση ιατρονοσηλευτικού προσωπικού. Οι τιμές δεν ορίζονται από το κράτος, αλλά μέσα από τα νοσοκομεία μέσα από διάφορους μηχανισμούς όπως για παράδειγμα έρευνες αγορών, διαγωνιστικές διαδικασίες όπου υπάρχει προϋπολογισμός κτλ.
3 Θα πρέπει να επαναπροσδιοριστεί το Rebate ανά όγκο πωλήσεων ανά είδος, ανά προμηθευτή, ανά νοσοκομείο και σε καμία περίπτωση με μόνο κριτήριο ανά προμηθευτή.
4 Να γίνεται αποπληρωμή τιμολογίων σε 60 ημέρες με βάση τη νομοθεσία και συμψηφισμός rebate σε ετήσια βάση.
5 Τα είδη τα οποία τιμολογούνται μέσω συμβάσεων από διαγωνιστικές διαδικασίες θα πρέπει να εξαιρούνται από rebate. Το άρθρο κάνει αναφορά για αναδρομική ισχύ του μέτρου από 01/01/2024. Α Η αναδρομική εφαρμογή κλιμακούμενου ποσοστού έκπτωσης είναι ευθέως αντισυνταγματική ( άρθρο 4 του Συντάγματος) και αντίκειται στην αρχή ίσης μεταχείρισης και διαφάνειας και στην αρχή της χρηστής διοίκησης και της δικαιολογημένης εμπιστοσύνης του ιδιώτη σε αυτή καθώς το μέτρο δεν ήταν γνωστοποιημένο πριν τις διαγωνιστικές διαδικασίες από τις οποίες προέκυψαν συμβάσεις από 01/01/2024. Επιπλέον, λαμβάνοντας υπόψη ότι οι διαγωνισμοί έχουν κριτήριο ανάθεσης την πλέον συμφέρουσα από οικονομική άποψη προσφορά, με την εφαρμογή του rebate δημιουργείται πλαίσιο αθέμιτου ανταγωνισμού, ασάφειας και παραποίησης στις διαγωνιστικές διαδικασίες. Με το μέτρο αυτό, ενώ ο μειοδότης θα ορίζεται μεν αρχικά κατά τη διαγωνιστική διαδικασία, πάραυτα θα οριστικοποιείται μετά την επιβολή του rebate και ενδέχεται σαφώς να είναι άλλος από τον οικονομικό φορέα της εκάστοτε σύμβασης. Το rebate καθιστά τελικώς ελλιπή εξαρχής την προσφορά του οποιουδήποτε οικονομικού φορέα σε οποιοδήποτε νέο διαγωνισμό (άρθρο 102, ν. 4412).
6 Ειδικότερα για τα μηχανήματα θα πρέπει να γίνουν οι ακόλουθες εξαιρέσεις από το Rebate:
o Τα μηχανήματα τα οποία τιμολογούνται μέσω συμβάσεων από διαγωνιστικές διαδικασίες. Τα νοσοκομεία τα προμηθεύονται στο πλείστων των περιπτώσεων μέσω διαγωνιστικής διαδικασίας και σε αρκετές περιπτώσεις με πηγή χρηματοδότησης εκτός τακτικού προϋπολογισμού των νοσοκομείων, π.χ. μέσω ΕΣΠΑ, δωρεών.
o Οι συμβάσεις αναλωσίμων από διαγωνιστική διαδικασία με συνοδό εξοπλισμό. Αρκετός από τον εξοπλισμό των νοσοκομείων έχει παραχωρηθεί ως συνοδός εξοπλισμός σε διαγωνιστική διαδικασία που αφορά τα αναλώσιμα, συνεπώς ο εκάστοτε προμηθευτής επωμίζεται το κόστος του εξοπλισμού. Στην περίπτωση του «συνοδού εξοπλισμού με προμήθεια αντιδραστηρίων (άρθρο 7 Ν.2955/2001 περί προσφοράς τιμής ανά εξέταση) τα νοσοκομεία δεν πληρώνουν ούτε τον εξοπλισμό ούτε τις σχετικές παρεχόμενες υπηρεσίες (εκπαίδευση προσωπικού επισκευές βλαβών ή κόστος ανταλλακτικών) καθώς και τα μηχανήματα και οι υπηρεσίες ακόμα και τα ανταλλακτικά παρέχονται δωρεάν στα Νοσοκομεία.
o Οι τιμολογήσεις που αφορούν τεχνική υπηρεσία συντήρησης και επισκευής εξοπλισμού και ανταλλακτικά (αναλώσιμα) μηχανημάτων. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη και το σχετικό κόστος κάλυψης της εγγύησης των μηχανημάτων το οποίο κυμαίνεται στα 2 με 5 έτη, όπως και των συμβάσεων τεχνικής υποστήριξης των μηχανημάτων μετά τη λήξη της εγγύησης. Πιο συγκεκριμένα θα θέλαμε να σας ενημερώσουμε πως οι τιμές προληπτικής και πλήρους συντήρησης στις περισσότερες των περιπτώσεων είναι κλειδωμένες και αναγκαστικά παραμένουν σταθερές για 10 έτη μετά την εγκατάσταση του εξοπλισμού ως ορίζουν συνήθως οι όροι των διακηρύξεων πώλησης του εξοπλισμού. Κατά συνέπεια οι εταιρίες έχουν δεσμευτική τιμή καθώς παρόλο που γίνονται συμβάσεις τεχνικής υποστήριξης οι οποίες προκύπτουν από διαγωνιστικές διαδικασίες, οι τιμές για 10 έτη είναι δεσμευτικά σταθερές.

Με αφορμή το σχέδιο νόμου με τίτλο «Ολοκλήρωση της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης», το οποίο είναι σε διαβούλευση θα θέλαμε να θέσαμε υπόψη σας τα ακόλουθα σχετικά με το άρθρο 66 και τον καθορισμό ποσού κλιμακούμενης έκπτωσης (rebate) για τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα που προμηθεύονται τα νοσοκομεία του Εθνικού Συστήματος Υγείας και οι αποκεντρωμένες μονάδες αυτών, το Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, το Νοσοκομείο Παπαγεωργίου και τα νοσοκομεία του Δημοσίου οποιασδήποτε μορφής.
Η προμήθεια ιατροτεχνολογικών προϊόντων μέσω δημοσίων συμβάσεων από τα δημόσια νοσοκομεία και φορείς είναι μία δυναμική διαδικασία, η οποία ελέγχεται νομοθετικά προκειμένου να εξασφαλίζεται η διαφάνεια, η ίση μεταχείριση και η επίτευξη των χαμηλότερων τιμών για το δημόσιο. Παράλληλα, ειδικά για τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα ισχύει Παρατηρητήριο Τιμών, στο οποίο αναρτώνται οι χαμηλότερες τιμές που κάθε φορά επιτυγχάνονται για το κάθε είδος από τους δημόσιους φορείς δίνοντας τη δυνατότητα στο δημόσιο να προμηθεύεται τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα στις εκάστοτε χαμηλότερες τιμές της αγοράς.
Ειδικότερα, οι δημόσιες προμήθειες ιατροτεχνολογικών προϊόντων γίνονται με δημόσιους διαγωνισμούς που διέπονται από αυστηρό νομοθετικό πλαίσιο και είναι στην πλειονότητα τους μειοδοτικοί. Οι όροι της δημόσιας σύμβασης τίθενται με τη διακήρυξη και ως εκ τούτου οποιαδήποτε εκ των υστέρων αλλαγή των όρων αυτών συνιστά ανεπίτρεπτη τροποποίηση των όρων της σύμβασης και κατάργηση συμβατικής υποχρέωσης που προκύπτει από νόμιμη διαγωνιστική διαδικασία. Στα πλαίσια αυτά, η υπό διαβούλευση διάταξη του άρθρου 66, που προβλέπει αναδρομική ισχύ από 01/01/2024, καταλαμβάνοντας προμήθειες για τις οποίες οι διαγωνισμοί έχουν ήδη διενεργηθεί είναι αντίθετη τόσο με το εθνικό όσο και με το ευρωπαϊκό δίκαιο.
Το γεγονός ότι οι δημόσιοι διαγωνισμοί προμήθειας ιατροτεχνολογικών προϊόντων είναι μειοδοτικοί, ενώ όπως προαναφέρθηκε ισχύει παράλληλα και το Παρατηρητήριο τιμών εξασφαλίζει έλεγχο του κόστους προμήθειας για το δημόσιο και αντίστοιχα καθιστά το επιβαλλόμενο rebate ένα δυσανάλογα επιβαλλόμενο μέτρο για τους προμηθευτές, οι οποίοι ήδη προσφέρουν τα προϊόντα τους στις χαμηλότερες τιμές της αγοράς.
Για το λόγο αυτό, άλλωστε, οι διατάξεις του rebate επί φαρμακευτικών προϊόντων εξαιρούν τα προϊόντα αυτά που έχουν ενταχθεί σε διαγωνιστική διαδικασία. Συγκεκριμένα, στο άρθ. 35 παρ. 2 του Ν. 3918/2011 προβλέπεται ότι «εξαιρούνται τα φαρμακευτικά προϊόντα που θα ενταχθούν στη διαγωνιστική διαδικασία εφόσον η τιμή με την οποία θα κατακυρωθούν στο διαγωνισμό είναι μικρότερη από αυτήν που προκύπτει επιστροφή επί της νοσοκομειακής τιμής».
Επιπλέον, η επιβολή rebate στα ιατροτεχνολογικά προϊόντα, των οποίων η προμήθεια γίνεται μέσω διαγωνιστικών διαδικασιών, πλήττει την αρχή της διαφάνειας, καθώς οι προμηθευτές καλούνται να συμμετέχουν στο διαγωνισμό χωρίς να γνωρίζουν ακριβώς τους όρους, καλούμενοι να δώσουν μία εκ των υστέρων έκπτωση, το ύψος της οποίας δεν γνωρίζουν και δεν μπορούν να προϋπολογίσουν, καθότι δεν γνωρίζουν εκ των προτέρων τον όγκο των πωλήσεων τους από τον οποίο εξαρτάται η κλιμακούμενη έκπτωση του rebate
Για τους ανωτέρω λόγους, η επιβολή rebate στα ιατροτεχνολογικά προϊόντα που προμηθεύονται τα δημόσια νοσοκομεία μέσω διαγωνιστικών διαδικασιών όχι μόνο δεν είναι πρόσφορο μέτρο, καθότι το δημόσιο συμφέρον διασφαλίζεται από τον ανταγωνισμό που αναπτύσσεται στα πλαίσια της μειοδοτικής διαγωνιστικής διαδικασίας και του Παρατηρητηρίου τιμών, αλλά προσκρούει και σε θεμελιώδεις συνταγματικές και άλλες νομοθετικές διατάξεις, όπως σε αυτή την ίδια την αρχή της διαφάνειας της διαγωνιστικής διαδικασίας.
Στις δημόσιες προμήθειες ιατροτεχνολογικών προϊόντων όπου υπάρχει θεσμοθετημένο νομοθετικό πλαίσιο δημόσιων διαγωνισμών που εξασφαλίζει την διαφάνεια, τον ανταγωνισμό, την οικονομία κλίμακας ,την προστασία των δημοσίων πόρων και φυσικά την ποιότητα και αποτελεσματικότητα των προμηθευόμενων προϊόντων, πρωταρχικός στόχος του Υπουργείου Υγείας θα πρέπει να είναι η εφαρμογή των διαγωνιστικών διαδικασιών για όλες τις προμήθειες ιατροτεχνολογικών προϊόντων και όχι η εφαρμογή περιοριστικών μέτρων που πλήττουν τους σκοπούς της επιχειρηματικής δραστηριότητας
Με την αυστηρή εφαρμογή διαγωνιστικών διαδικασιών στην προμήθεια όλων των ιατροτεχνολογικών προϊόντων και με την ύπαρξη ενός ορθολογικού και επικαιροποιημένου Παρατηρητηρίου Τιμών, το οποίο θα αποτρέπει δυσανάλογες αποκλίσεις τιμών, η εφαρμογή του rebate δεν συνιστά αναγκαίο μέτρο ούτε βέβαια υπαγορεύεται από την αρχή της αναλογικότητας, όντως ένα προδήλως δυσανάλογο και οριζόντιο μέτρο που θα επιβαρύνει τις προμηθεύτριες εταιρείες των δημόσιων νοσηλευτικών ιδρυμάτων που αντιμετωπίζουν ήδη εδώ και καιρό προβλήματα με την καθυστέρηση πληρωμών αρκετούς μήνες πέραν της προβλεπόμενης.
Εν κατακλείδι, η θέση της Εταιρείας μας είναι ότι τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα που προμηθεύονται τα δημόσια νοσοκομεία πρέπει να εξαιρεθούν από την επιβολή rebate και να εφαρμοστεί καθολικά η προμήθεια αυτών μέσω της διενέργειας δημόσιων διαγωνισμών και της σύναψης σχετικών συμβάσεων.

Θεωρούμε ότι είναι πέρα από κάθε καλώς εννοούμενη εμπορική και συναλλακτική πρακτική να εφαρμόζεται κλιμακούμενο ποσό έκπτωσης rebate, είτε αναδρομικά είτε όχι και το άρθρο αυτό πρέπει να διαγραφεί. Η αύξηση της δαπάνης στα ιατροτεχνολογικά υλικά δεν έχει προκύψει λόγω αύξησης των τιμών αλλά λόγω αύξησης της παραγωγικότητας των Νοσοκομείων και σε αρκετές περιπτώσεις εξαιτίας του συνεχώς αυξανόμενου αριθμού απογευματινών χειρουργείων.

Ακόμα και στην περίπτωση που τελικώς δεν διαγραφεί θα πρέπει να ληφθούν υπόψη σημαντικές ιδιαιτερότητες που αφορούν την προμήθεια ιατροτεχνολογικών υλικών στα νοσοκομεία του Δημοσίου. Πιο συγκεκριμένα:

1.Δεν θα πρέπει να ισχύσει rebate για ιατροτεχνολογικά υλικά για τα οποία γίνεται εκτεταμένη χρήση συνοδού εξοπλισμού πχ εργαλεία για ορθοπεδικά εμφυτεύσιμα υλικά, διαγνωστικά κλπ. Ο συνοδός εξοπλισμός δεν χρεώνεται και παρέχεται δωρεάν στα Νοσοκομεία με αντιστάθμισμα την τιμολόγηση του αναλώσιμου υλικού. Σε περίπτωση που ισχύσει θα πρέπει να υπάρχει η δυνατότητα ο προμηθευτής να χρεώσει την χρήση του συνοδού εξοπλισμού καθώς και έξοδα για την τεχνική υποστήριξη αυτού

2.Δεν θα πρέπει να ισχύσει rebate για ιατροτεχνολογικά υλικά τα οποία έχουν προμηθευτεί τα Νοσοκομεία του Δημοσίου μέσω οποιαδήποτε διαγωνιστικής διαδικασίας (ενδεικτικά: Διαγωνισμοί, Συλλογή Προσφορών σε ηλεκτρονικές πλατφόρμες κλπ) και ο φορέας (Νοσοκομείο) έχει αποδεχτεί την προσφερόμενη τιμή

3.Δεν θα πρέπει να ισχύσει rebate για την προμήθεια υλικών στα οποία ο κύκλος παράδοσης/χρήσης, τιμολόγησης και πληρωμής έχει ξεπεράσει τις 90 ημέρες. Είναι γνωστό ότι ,ειδικά στα ορθοπεδικά υλικά, ένα υλικό το οποίο εμφυτεύεται σήμερα θα τιμολογηθεί στην καλύτερη περίπτωση εντός 4-6 μηνών και θα πληρωθεί σε 8-10 μήνες από την τιμολόγηση. Λαμβάνοντας υπόψη λοιπόν α) την καθυστέρηση της τιμολόγησης και β) την καθυστέρηση της πληρωμής θεωρούμε ότι ενισχύεται ακόμα περισσότερο ή άποψη ότι είναι άδικο να εφαρμοστεί το κλιμακούμενο ποσό έκπτωσης rebate. Θα μπορούσατε, να θέσετε ως όρο προς τους φορείς (Νοσοκομεία) ότι για να το εφαρμόσουν θα πρέπει τα υλικά που έχουν προμηθευτεί να τιμολογηθούν το αργότερο 30 ημέρες από την παράδοση ή χρήση τους και να έχουν πληρωθεί το αργότερο έως 60 ημέρες από την ημερομηνία έκδοσης του τιμολογίου ως ορίζει η νομοθεσία

4.Στις παραγράφους 3 & 4 & 5 αναφέρονται α) η δυνατότητα οι φορείς να μην πληρώνουν άλλες οφειλές αν δεν πληρωθεί το rebate που έχει καταλογιστεί β) συμψηφισμός υποχρεώσεων και γ) αναγκαστική είσπραξη με την διαδικασία του Κώδικα Είσπραξης Δημοσίων Εσόδων. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να δύναται και ο προμηθευτής να α) εισπράξει/συμψηφίσει τόκους υπερημερίας αυτόματα με την έκδοση σχετικού παραστατικού προς τον υπόχρεο φορέα β) καταργηθούν πλήρως όλες οι κρατήσεις στην πληρωμή των τιμολογίων ώστε η τελικώς τιμολογούμενη αξία να είναι εισπρακτέα στο σύνολό της:
a. υπερ τρίτων (χαρτόσημα κλπ)
b. η παρακράτηση 2% Υπερ Ψυχικής Υγείας
c. καταργηθεί η παρακράτηση 4% Φόρου Προμηθευτών
d. το ετησίως αποδιδόμενο τέλος ετοιμότητας του ΕΟΦ

1. Εισαγωγικά επισημαίνεται ότι οι τιμές στον κλάδο δεν έχουν αναπροσαρμοστεί τουλάχιστον εδώ και δέκα χρόνια, ενώ οι προμηθευτές έχουν απορροφήσει την αύξηση του κόστους των πρώτων υλών, των μεταφορών τους και της απαιτούμενης ενέργειας, ειδικότερα κατά το χρονικό διάστημα της πανδημίας.

2. Περαιτέρω, επί της καθαρής αξίας των τιμολογίων, τα οποία εκδίδονται στο πλαίσιο δημοσίων συμβάσεων και πράξεων προμηθειών αξίας άνω των 2.500€, το δημόσιο παρακρατεί ήδη ποσοστό της τάξεως του 2%, προκειμένου να χρηματοδοτήσει από εκεί την ψυχική υγεία (άρθρο 3 του Ν. 3580/2007, όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει).

3. Επομένως, η εφαρμογή κλιμακούμενου ποσού έκπτωσης (rebate) επιρρίπτεται σε έναν κλάδο, ο οποίος τα τελευταία χρόνια στηρίζει έμπρακτα το εθνικό σύστημα υγείας και θέτει σε κίνδυνο τη βιωσιμότητα περισσότερων επιχειρήσεων.

4. Εκτός αυτού, η επιβολή rebate αναμένεται να οδηγήσει σε αποτελέσματα αντίθετα από τα αρχικώς επιδιωκόμενα. Ειδικότερα για την κατηγορία προμήθειας αναλωσίμων υλικών ιατροτεχνολογικών προϊόντων με «συνοδό εξοπλισμό» με τιμή ανά τεμάχιο, η εφαρμογή του rebate καθίσταται αδύνατη, καθώς στις προσφερόμενες σήμερα τιμές συμπεριλαμβάνεται το κόστος του συνοδού εξοπλισμού και το κόστος της συντήρησης με τα ανταλλακτικά τους.

5. Δεν πρέπει να διαφύγει της νομοπαρασκευαστικής επιτροπής ότι σε ένα ευρύ φάσμα ιατροτεχνολογικών προϊόντων και ιδιαίτερα σε εμφυτεύσιμες συσκευές, απαιτείται καθημερινή τεχνική/κλινική υποστήριξη κατά τη διάρκεια των ιατρικών επεμβάσεων, καθώς και στις μελλοντικές επισκέψεις του ασθενούς στο νοσοκομείο για έλεγχο καλής λειτουργίας του εμφυτευμένου προϊόντος. Θα πρέπει να τονιστεί ότι από τις προμηθεύτριες εταιρίες παρέχεται 24ωρη κάλυψη σε έκτακτες κλήσεις, οι οποίες καλύπτονται από το τεχνικό/κλινικό τμήμα των προμηθευτών ιατροτεχνολογικών προϊόντων χωρίς επιπρόσθετη επιβάρυνση για τον δημόσιο προϋπολογισμό.

6. Ενόψει μίας κλιμακούμενης έκπτωσης, οι προμηθευτές δεν αποκλείεται να αναθεωρήσουν την αζήμια σήμερα για το δημόσιο πλαισίωση του εθνικού συστήματος υγείας. Το γεγονός αυτό θα οδηγήσει σε αισθητή υποβάθμιση της ποιότητας των υπηρεσιών υποστήριξης των προϊόντων τους και κατ’ επέκταση της ποιότητας των παρεχόμενων από το δημόσιο υπηρεσιών υγείας, κατά παράβαση του άρθρου 21 παρ. 3 του Συντάγματος, το οποίο επιβάλλει την μέριμνα του κράτους για τη λήψη μέτρων προστασίας της υγείας των πολιτών.

7. Πέραν του ζητήματος του συνοδού εξοπλισμού, οι σύγχρονες τεχνολογικές εξελίξεις για το μεγαλύτερο τμήμα των ιατροτεχνολογικών προϊόντων απαιτούν διαρκή εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας σε νεότερες τεχνικές/μεθόδους. Η εκπαίδευση αυτή παρέχεται σήμερα από τους προμηθευτές και δεν επιβαρύνει περαιτέρω το Δημόσιο προϋπολογισμό. Η επιβολή κλιμακωτού rebate αναμένεται να υποβαθμίσει αισθητά και το επίπεδο των παρεχόμενων εκπαιδευτικών υπηρεσιών, με άμεσο αντίκτυπο στον ασθενή.

8. Ως προς το ζήτημα της αναδρομικής επιβολής, έχει ήδη επισημανθεί και σε άλλα σχόλια επί της συγκεκριμένης διάταξης ότι κάτι τέτοιο συνιστά παραβίαση της θεμελιώδους αρχής της ασφάλειας δικαίου που διέπει το δίκαιο των δημοσίων συμβάσεων, καθώς εισάγονται μεταγενέστερα και μονομερώς από την αναθέτουσα αρχή οικονομικές υποχρεώσεις στον εκάστοτε ανάδοχο, οι οποίες δεν ήταν γνωστές κατά τον χρόνο διενέργειας του διαγωνισμού και σύναψης της δημόσιας σύμβασης προμήθειας.

9. Επιπροσθέτως, το μέτρο της επιβολής rebate δε δύναται να εφαρμοστεί σε τα ατιμολόγητα ιατροτεχνολογικά προϊόντα προηγούμενου χρονικού διαστήματος, που έχουν ήδη εμφυτευθεί στους ασθενείς και εκκρεμεί η αποστολή της παραγγελίας από το εκάστοτε νοσοκομείο.

10. Τέλος, επισημαίνεται ότι η σχεδιαζόμενη νομοθετική ρύθμιση, με την εισαγωγή rebate σε συνέχεια μιας διαγωνιστικής διαδικασίας, θα απομακρύνει εταιρίες ιατροτεχνολογικών προϊόντων από τη συμμετοχή τους σε δημόσιους διαγωνισμούς, και θα οδηγήσει τελικά σε καταστάσεις στρέβλωσης. Κάτι τέτοιο θα ήταν η χειρότερη δυνατή εξέλιξη για τα συμφέροντα του Ελληνικού Δημοσίου.

11. Ακόμα όμως και αν δεν απομακρυνθούν οι εταιρίες από τις διαγωνιστικές διαδικασίες, η επβολή ενός rebate δημιουργεί ασάφεια και αβεβαιότητα ως προς την τελική τιμή που θα εισπράξει ο προμηθευτής, καθώς θα υποχρεωθεί να προβεί σε ένα ποσοστό έκπτωσης, το ακριβές ύψος της οποίας του είναι άγνωστο κατά την χρονική στιγμή υποβολής της προσφοράς του. Η αβεβαιότητα αυτή, ως προς το τελικό περιθώριο κέρδους του, τον οδηγεί αναγκαστικά στο να προσφέρει υψηλότερη τιμή, σε σχέση με την τιμή που τελικά θα προσέφερε εάν είχε (εκ των προτέρων) πλήρη γνώση του περιθωρίου κέρδους του.

12. Παράλληλα, τίθεται και ένα ζήτημα παραβίασης της οικονομικής ελευθερίας των υποψήφιων αναδόχων (άρθρο 5 παρ. 1 του Συντάγματος), καθώς, δεδομένου του γεγονότος ότι το βασικό κριτήριο επιλογής αναδόχου στις διαγωνιστικές διαδικασίες είναι η επιλογή της χαμηλότερης τιμής προσφοράς, η αβεβαιότητα προσδιορισμού του ανώτατου ύψους της έκπτωσης κατά το διαγωνιστικό στάδιο ακυρώνει εν τοις πράγμασι το επιδιωκόμενο περιθώριο κέρδους των υποψηφίων αναδόχων.

Η πρόταση για επιβολή έκπτωσης στα ιατροτεχνολογικά προϊόντα που προμηθεύονται τα Δημόσια Νοσοκομεία του ΕΣΥ, οι αποκεντρωμένες μονάδες αυτών, το Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο και το Νοσοκομείο Παπαγεωργίου είναι πολύ ασαφής και παντελώς αναιτιολόγητη.
Ο όρος ιατροτεχνολογικά προϊόντα περιλαμβάνει ένα τεράστιο εύρος προϊόντων από νοσοκομειακά αναλώσιμα υλικά μέχρι πολύπλοκα διαγνωστικά μηχανήματα.
Οι κατηγορίες ιατροτεχνολογικών προϊόντων έχουν πολύ διαφορετικά χαρακτηριστικά και δεν θα πρέπει να αντιμετωπιστούν σαν ένα ενιαίο σύνολο.

Τα σχόλια που ακολουθούν επικεντρώνονται σε διαγνωστικά (IVD) αντιδραστήρια με συνοδό εξοπλισμό.

Τα διαγνωστικά τμήματα των Νοσοκομείων της χώρας προμηθεύονται για δεκαετίες αντιδραστήρια «με συνοδό εξοπλισμό» με χρέωση ανά εκτελούμενη εξέταση. Η επιλογή της προμηθεύτριας εταιρείας γίνεται με την χαμηλότερη τιμή ανά ζητούμενη εξέταση στην οποία συμπεριλαμβάνεται το κόστος του συνοδού εξοπλισμού (υψηλού κόστους αναλυτές) τα απαιτούμενα αναλώσιμα -αντιδραστήρια, το κόστος των ανταλλακτικών ,η εξασφάλιση της σωστής λειτουργίας τους καθ’ όλη τη διάρκεια της σύμβασης, η εκπαίδευση ,η συνεχής υποστήριξη των χρηστών ,το κόστος διασύνδεσης με τα πληροφορικά συστήματα των νοσοκομείων κλπ.

Η προμήθεια γίνεται:
A) Με ενεργές συμβάσεις που έχουν προκύψει από διαγωνιστικές διαδικασίες βάσει του Ν.4412/2016. Είναι προφανές ότι οι συμβάσεις αυτές είναι νομικά έγγραφα που δεσμεύουν τις συμβαλλόμενες πλευρές ως προς τους όρους, τις τιμές, τις ποσότητες, τη διάρκεια προμήθειας και τις πιθανές παρατάσεις της, καθώς και τους όρους πληρωμής. Είναι αναμφισβήτητο ότι στην περίπτωση αυτή δεν είναι δυνατό να αλλοιωθεί μονομερώς κανένα από τα σημεία της σύμβασης, πωλλώ δε μάλλον η επιβολή πρόσθετης έκπτωσης η οποία καταστρατηγεί και αλλοιώνει τη διαγωνιστική διαδικασία/σύμβαση και αυθαίρετα επιβάλει στον ένα συμβαλλόμενο μια απρόβλεπτη επιβάρυνση.
B) Με άτυπη παράταση των ληγμένων συμβάσεων (λόγω αδυναμίας των Νοσοκομείων να διεκπεραιώσουν νέους διαγωνισμούς ). Στην περίπτωση αυτή οι προμηθευτές καλούνται να συνεχίσουν τι προβλεπόμενες από τις συμβάσεις υπηρεσίες τηρώντας τις αρχικές τιμές των συμβάσεων, οι οποίες έχουν καθοριστεί προ πολλών ετών ενώ έχουν εκτοξευθεί για αυτούς τα κόστη αγοράς αντιδραστηρίων-αναλωσίμων από τους κατασκευαστές , και αυτά των παρεχόμενων υπηρεσιών.
Το Δημόσιο όχι μόνο επωφελείται διαγνωστικών λύσεων σε τιμές στις περισσότερες περιπτώσεις σταθερές για πολλά έτη αλλά αντιμετωπίζει αυτές τις προμήθειες σαν εξωσυμβατικές αποπληρώνοντας τες σε χρόνο που υπερβαίνει κατά πολύ τον προβλεπόμενο από το Εθνικό και Ενωσιακό Δίκαιο.
Ο χρόνος αποπληρωμής των νοσοκομειακών οφειλών στους προμηθευτές του κλάδου ( DSO ) αγγίζει ήδη τις 340 ημέρες προκαλώντας στους προμηθευτές πρόσθετο χρηματοδοτικό κόστος.
Η επιβολή οποιασδήποτε μορφής rebate θα επιβαρύνει τις προμηθεύτριες εταιρείες και ιδιαίτερα των διαγνωστικών ο οποίες δεν έχουν συνέλθει ακόμα από τις οδυνηρές συνέπειες του PSI,τις ζημιές του που αποσβένονται σε βάθος 30 ετών, τους αναιτιολόγητα υπερβολικούς χρόνους αποπληρωμής των Νοσοκομειακών προμηθειών και την έλλειψη καθολικών διαγωνιστικών διαδικασιών στα νοσοκομεία.
Είναι προφανές ότι η πλειοψηφία των προμηθευτών διαγνωστικών με συνοδό εξοπλισμό δεν θα μπορέσει να αντιμετωπίσει οποιαδήποτε αύξηση του κόστους και :
Θα επέλθει αναγκαστική υποβάθμιση των παρεχόμενων από αυτές υπηρεσιών, αδυναμία υποστήριξης άτυπων συμβάσεων λόγω αύξησης κόστους και μειώσεων θέσεων εργασίας ,παράλληλη μείωση του ανταγωνισμού, ανάπτυξη ολιγοπωλίων και κατά συνέπεια αύξηση των τιμών προμήθειας για το Δημόσιο.
Είναι αποδεδειγμένο από πολλαπλές ανεξάρτητες διεθνείς μελέτες ότι το κόστος των διαγνωστικών εξετάσεων για τα συστήματα υγείας είναι ελάχιστο συγκρινόμενο με το κόστος νοσηλείας-θεραπείας που προκύπτει από έλλειψη η μη έγκαιρη η εσφαλμένη διάγνωση.

Για τους λόγους αυτούς προτείνεται η εξαίρεση των αντιδραστηρίων για διαγνωστική χρήση με συνοδό εξοπλισμό από την επιβολή οποιασδήποτε έκπτωσης (rebate).
Προτείνεται επίσης η άμεση δρομολόγηση καθολικών διαγωνιστικών διαδικασιών που θα δημιουργήσει ένα υγιές και βιώσιμο επιχειρηματικό περιβάλλον για τις προμηθεύτριες εταιρείες και θα οδηγήσει το Δημόσιο στην επιλογή των πλέον εξελιγμένων τεχνολογιών στις πλέον συμφέρουσες τιμές σε όφελος των Ασθενών και του Συστήματος Υγείας.

Το κράτος θέλει να αυξήσει τα έσοδα του, αυτό είναι κατανοητό. Τι κάνει λοιπόν; Ορισμένα πρόσφατα παραδείγματα:

Εμφανίζουν υπερκέρδη οι πετρελαϊκές εταιρείες, εφαρμόζει έκτακτη φορολόγηση.

Εμφανίζουν υπερκέρδη οι εταιρείες ενέργειας, εφαρμόζει έκτακτη φορολόγηση.

Οι εταιρείες Ιατροτεχνολογικών Προϊόντων γιατί πρέπει να φορολογηθούν (γιατί περί αυτού πρόκειται, ας μην κοροϊδευόμαστε) επί του τζίρου και όχι επί των κερδών τους;

Όταν αλλάζουν οι γεωπολιτικές συνθήκες (λόγω πολέμων, συχνό πλέον φαινόμενο), οι παραπάνω μετακυλούν τα αυξημένα κόστη τους στους καταναλωτές. Οι εταιρείες ιατρικών την ίδια ώρα καλούνται να καλύψουν τις αυξήσεις στα ναύλα και στους λογαριασμούς ρεύματος από ίδια κεφάλαια, αφού σε αντίθεση με όλους τους παραπάνω ΔΕΝ έχουν τη δυνατότητα να αλλάζουν τις τιμές τους! Ας μη ξεχνάμε ότι μιλάμε για τιμές που προκύπτουν από παντελώς διάφανες διαγωνιστικές διαδικασίες που συχνά κερδίζονται ή χάνονται στο τέταρτο δεδακικό ψηφίο!

Το άρθρο 66 είναι απαράδεκτο, ανήθικο και παντελώς παράλογο, σε ένα κλάδο που έχει ήδη υποστεί τεράστια οικονομικά πλήγματα την τελευταία 15ετία.

Η επιβολή οποιασδήποτε μορφής rebate στα ιατροτεχνολογικά προϊόντα δεν θα μειώσει το γενικό κόστος των δημόσιων νοσηλευτηρίων για αυτά τα προϊόντα. Αντιθέτως, θα προκαλέσει σημαντικά προβλήματα στη λειτουργία τους, που πιθανόν να οδηγήσουν σε ελλείψεις, θέτοντας σε κίνδυνο τη δημόσια υγεία. Συνεπώς, θεωρούμε ότι η ζημιά που θα προκληθεί θα είναι μεγαλύτερη από οποιοδήποτε οικονομικό όφελος.
Όσον αφορά το άρθρο 66, η θέση της εταιρείας μας είναι ότι δεν είναι ούτε πρακτικά εφαρμόσιμο ούτε ηθικό και δεν ακολουθεί την υφιστάμενη νόμιμη διαδικασία δημόσιων προμηθειών. Αναλυτικά, τα σχόλιά μας παρατίθενται παρακάτω:
α) Ο όρος ιατροτεχνολογικά προϊόντα όπως αναφέρεται στο άρθρο είναι πολύ γενικός, αφού συμπεριλαμβάνει ειδικό αναλώσιμο, γενικό αναλώσιμο, αντιδραστήρια, εξοπλισμό κτλ. Αν ο σκοπός είναι να μειώσει τη δαπάνη, αυτό γίνεται με οριζόντιο τρόπο, τιμωρώντας κατηγορίες υλικών στα οποία τα δημόσια νοσηλευτήρια είναι εντός του προϋπολογισμού τους έναντι άλλων κατηγοριών που πιθανώς να έχουν ξεφύγει.
β) Το μεγαλύτερο μέρος των προμηθειών στα δημόσια νοσηλευτήρια (άνω των 30.000 ευρώ) προέρχεται από διαγωνιστικές διαδικασίες ή/και διαπραγμάτευση, ακολουθώντας όλες τις νόμιμες διαδικασίες που διέπουν τις δημόσιες προμήθειες. Η επιβολή αναδρομικού rebate δεν συμβαδίζει με την υφιστάμενη νομοθεσία.
γ) Το άρθρο δεν συνδέει την καταβολή του rebate με την έγκαιρη πληρωμή προς τους προμηθευτές (εντός των 60 ημερών βάσει ευρωπαϊκού κανονισμού).
δ) Το άρθρο θα δημιουργήσει κύμα ανατιμήσεων στην αγορά και σε μελλοντικές διαγωνιστικές διαδικασίες θα είναι αδύνατο για τους προμηθευτές να υπολογίσουν το τελικό τους κόστος και κατ’ επέκταση την τιμή πώλησης, με αποτέλεσμα τη μη τήρηση της ίσης μεταχείρισης προς όλους τους προμηθευτές.
ε) Πολλές προμήθειες προέρχονται από συμβάσεις προηγούμενων ετών, όπου οι προμηθευτές έχουν ήδη επιβαρυνθεί με συνεχόμενες αυξήσεις των τιμών αγοράς από τους κατασκευαστικούς οίκους.
στ) Εξοπλισμός μαζί με τις αντίστοιχες υπηρεσίες και ανταλλακτικά συντήρησης πρέπει οπωσδήποτε να εξαιρεθούν από το νομοσχέδιο λόγω της ιδιομορφίας τους ως προμήθειες, αλλά και επειδή προέρχονται από παλιούς διαγωνισμούς και συμβάσεις και έχουν πολλούς τρόπους χρηματοδότησης (ΕΣΠΑ, Ταμείο Ανάκαμψης κτλ.).
η) Ο τρόπος υπολογισμού του rebate όπως αναφέρεται είναι εξαιρετικά ασαφής και θα επιβαρύνει σημαντικά τα ήδη υποστελεχωμένα λογιστήρια των δημόσιων νοσοκομείων, με αποτέλεσμα να αναμένεται ακόμη μεγαλύτερη καθυστέρηση στις πληρωμές.
θ) Το μέτρο καθιστά αδύνατη την χρηματοδότηση factoring των τιμολογιων το οποίο είναι απαραίτητο για την βιωσιμότητα των εταιρείων του κλάδου αφού οι καθυστερήσεις πληρωμών από τα δημοσια νοσοκομία οδηγούν στην ανάγκη τέτοιων μορφών χρηματοδότησης.

ι) Πριν απο οποιοδήποτε μέτρο θα πρέπει να γίνει έρευνα αν και σε ποιες κατηγορίες υλικών έχει γίνει υπέβαση του προυπολογισμού για να αποφευχθούν άδικα οριζόντια μέτρα. Επίσης αν η οποιαδίποτε υπέρβαση οφείλεται σε μεγάλο ποσοστό και στην αύξηση δουλείας των νοσοκομείων (από απογευματινά χειρουργεία) θα πρέπει να συνυπολογιστεί.

κ) Εδω και μια 10ετία οι εταιρείες του κλάδου είναι αναγκασμένες να ακολουθούν το Παραμήτριο τιμών χωρίς να μπορούν να κάνουν ανατιμήσεις και επιπλέον στηρίζουν συνεχώς τα δημόσια νοσηλευτήρια είτε με παρακαταθήκες υλικών είτε με παραχώρηση εξοπλισμού μέσω χρησιδάνειο κατόπιν αιτημάτων από τα νοσοκομεία .
λ) Σε άλλους κλάδους (π.χ. προμήθειες φαρμάκων) εξαιρούνται οι συμβατικές προμήθειες και είναι απόλυτα λογικό, αφού βασική αρχή για μια συμβατική προμήθεια (άνω των 30.000 ευρώ) είναι να προέλθει από μια διαγωνιστική διαδικασία και να έχει συμπεριληφθεί στον ετήσιο προϋπολογισμό του νοσοκομείου. Άρα δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι κάτι τέτοιο πρέπει να ισχύσει και στα ιατροτεχνολογικά προϊόντα.
μ) Είναι αρκετά επικίνδυνο ότι το μέτρο θα οδηγήσει τις εταιρείες σε έκπτωση στην ποιότητα των προϊόντων που παρέχονται στα νοσοκομεία, αφού τελευταίας τεχνολογίας, ποιοτικά αναλώσιμα θα είναι ασύμφορο να προμηθεύονται στην ελληνική αγορά.
Εν κατακλείδι, θεωρούμε ότι αν το μέτρο ισχύσει, θα επιφέρει τεράστια προβλήματα σε έναν ήδη επιβαρυμένο κλάδο και το όποιο τελικό οικονομικό όφελος θα είναι πολύ μικρό μπροστά στη ζημιά που θα προκαλέσει στις εταιρείες, στο εργατικό δυναμικό του κλάδου και πιθανόν στην ποιότητα των υπηρεσιών που παρέχονται στους ασθενείς στα δημόσια νοσηλευτήρια.

Επί του αναρτηθέντος σχεδίου νομοθετικής διάταξης με τίτλο «Καθορισμός ποσού έκπτωσης (rebate) για τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα που προμηθεύονται τα νοσοκομεία του Εθνικού Συστήματος Υγείας και οι αποκεντρωμένες μονάδες αυτών, το Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, το Νοσοκομείο Παπαγεωργίου και τα νοσοκομεία του Δημοσίου οποιασδήποτε μορφής», θέτουμε υπόψη σας τους λόγους για τους οποίους θεωρούμε ότι οι σχετικές διατάξεις θέτουν μείζονα ζητήματα νομιμότητας.

Α) Εξ επόψεως διαδικασιών ανάθεσης δημοσίων συμβάσεων ιατροτεχνολογικών προϊόντων
– Καταρχάς, το προτεινόμενο μέτρο, το οποίο περιορίζει την οικονομική μας ελευθερία, είναι αντίθετο με τη συνταγματική αρχή της αναλογικότητας αφού δεν προσιδιάζει στην αγορά των ιατροτεχνολογικών προϊόντων, στην οποία η έκταση και η αξία της προμήθειας καθορίζεται μονομερώς και απολύτως δεσμευτικά από τη Διοίκηση, πραγματοποιείται δε κατόπιν διενέργειας διαδικασίας ανάθεσης διεπόμενης από τον Ν. 4412/2016, προαπαιτούμενο ανάληψης της οποίας συνιστά η κατάρτιση και τεκμηρίωση του προϋπολογισμού της σύμβασης και η δέσμευση των απαιτούμενων κονδυλίων. Η ίδια η διαδικασία ανάθεσης πρέπει να εξασφαλίζει τη δυνατότητα ανάπτυξης του βέλτιστου επιπέδου ανταγωνισμού, που θα επιτρέψει την εκτέλεση των συμβάσεων εντός του διατιθέμενου από την αναθέτουσα αρχή προϋπολογισμού και με τη χαμηλότερη ή συμφερότερη τιμή με βάση το κριτήριο ανάθεσης και όχι η μονομερής και εκ των υστέρων διαμόρφωση της τιμής των κατακυρωθέντων ειδών, κατά τρόπο μάλιστα μη προσδιορίσιμο εκ των προτέρων, αφού η βάση υπολογισμού του rebate, ήτοι η αξία των τιμολογηθέντων ειδών ανά προμηθευτή και νοσοκομείο, εξαρτάται από την ολοκλήρωση των εκκρεμών διαδικασιών παραλαβής των ειδών προηγούμενων συμβάσεων, αλλά και την ταχύτητα ωρίμανσης προηγούμενων διαδικασιών ανάθεσης.
– Από την πλευρά του υποψηφίου αναδόχου, η προοπτική του rebate ενδέχεται σε πολλές περιπτώσεις να συντείνει σε συνθήκες νόθευσης του ανταγωνισμού, καθώς προμηθευτής που για πρώτη φορά ή μετά από ορισμένο διάστημα πέραν του τριμήνου συναλλάσσεται με και τιμολογεί ορισμένο νοσοκομείο θα δύναται να υποβάλλει προσφορά χωρίς λήψη υπόψη μελλοντικής έκπτωσης, περιερχόμενος σε ευμενέστερη θέση συγκριτικά προς υφιστάμενους αναδόχους συμβάσεων του ίδιου νοσοκομείου. Δεδομένης, εξάλλου, της λογικής του μέτρου, επιβαρύνονται περισσότερο οι υφιστάμενοι ανάδοχοι ή ανάδοχοι δημοσίων συμβάσεων που πρόσφατα ολοκληρώθηκαν, χωρίς ωστόσο να προβλέπεται διάκριση ως προς το είδος της διαδικασίας που οδήγησε στην ανάθεση των εν λόγω συμβάσεων, με συνέπεια να επιβαρύνονται εξίσου οι ανάδοχοι που συμμετέσχαν σε ανταγωνιστική διαδικασία ανάθεσης και εκείνοι που ανέλαβαν συμβάσεις κατόπιν απευθείας ανάθεσης.
– Σε κάθε περίπτωση, έτι περαιτέρω προβληματικό είναι το ενδεχόμενο «εργαλειοποίησης» των διαδικασιών ανάθεσης από πλευράς των νοσοκομείων, που ελέγχουν απόλυτα τις διαδικασίες ανάθεσης που τα ίδια διενεργούν, είτε πρόκειται για ανταγωνιστικές διαδικασίες είτε για διαδικασίες «απευθείας ανάθεσης». Πράγματι, δεν αποκλείεται, σε οποιοδήποτε πλαίσιο ανάθεσης, το ενδεχόμενο προγραμματισμού από πλευράς του νοσοκομείου του χρονικού σημείου υποβολής προσφορών σε σχέση με την χρονική περίοδο τιμολόγησης σημαντικού ύψους από αναμενόμενους συμμετέχοντες της νέας διαδικασίας, κατά τρόπο ώστε οι αναμενόμενοι συμμετέχοντες και δυνάμει μειοδότες να επιβαρυνθούν με υψηλότερο rebate από αυτό με το οποίο θα επιβαρύνονταν σε άλλη χρονική περίοδο.
– Ακόμη, όμως, και αν θεωρηθεί το ενδεχόμενο του ελέγχου του ύψους του αναμενόμενου rebate ως προς ορισμένο ή ορισμένους προμηθευτές απομακρυσμένο- είτε από την αναθέτουσα αρχή είτε από τους υποψηφίους – συνιστά στρέβλωση των όρων του ανταγωνισμού οποιασδήποτε διαδικασίας ανάθεσης η έλλειψη δυνατότητας εκ των προτέρων προσδιορισμού του ύψους της τελικής τιμής του είδους, που αφενός ουδόλως συνιστά την τιμή βάσει της οποίας θα ανατίθεται η οικεία σύμβαση, αφετέρου δεν θα είναι σταθερή, αλλά θα διαμορφώνεται βάσει του εκάστοτε επιβαλλόμενου ποσού rebate βάσει της αξίας των τιμολογίων του προμηθευτή της κρίσιμης προηγούμενης τρίμηνης περιόδου. Είναι σαφές ότι και μόνο η εκ των προτέρων γνώση περί της επιβολής του μέτρου – παρά την αδυναμία προσδιορισμού του ακριβούς ύψους της επιβάρυνσης και μάλιστα καθ’ όλη τη διάρκεια της σύμβασης – είναι ικανή να οδηγήσει σε στρέβλωση του τρόπου διαμόρφωσης των οικονομικών προσφορών εις βάρος του δημοσίου συμφέροντος, ήτοι κατά καταστρατήγηση του φερόμενου σκοπού της προτεινόμενης ρύθμισης. Και τούτο, αφ’ ης στιγμής υποψήφιος που δεν θα αναμένει υψηλή επιβάρυνση βάσει του rebate θα δύναται να υποβάλλει ανταγωνιστικότερη προσφορά από εκείνες των δυνητικών ανταγωνιστών του όχι με βάση χαρακτηριστικά της επιχείρησής του (λ.χ. δίκτυο διανομής, δομή) για τα οποία ο ίδιος είναι υπεύθυνος, αλλά με βάση μέτρο υποχρεωτικής έκπτωσης, το οποίο επηρεάζει μεν δυνητικά το σύνολο των ενδιαφερομένων, αναγκαίως, ωστόσο, όχι στον ίδιο βαθμό, πολλώ μάλλον όχι καθ’ όλη τη διάρκεια της σύμβασης. Εξ αυτού του λόγου δεν θα δύναται σε καμία περίπτωση να εξακριβωθεί, ακόμη και εκ των υστέρων, ότι πράγματι ορισμένη κατακυρωθείσα σύμβαση ήταν η συμφερότερη για την αναθέτουσα αρχή βάσει των δικών της κριτηρίων, αφού δεν αποκλείεται ορισμένη αρχικώς συμφερότερη προσφορά να αντιστοιχεί σε τιμολογηθείσα αξία υψηλότερη από εκείνη στην οποία θα αντιστοιχούσε έτερη προσφορά με υψηλότερη επιβάρυνση rebate. Η εν λόγω αβεβαιότητα πλήττει τον πυρήνα του συστήματος ανάθεσης δημοσίων συμβάσεων, ήτοι την ανάθεση μέσω διαδικασιών που εξασφαλίζουν το βέλτιστο όφελος προς το δημόσιο με όρους ανταγωνισμού εκ των προτέρων γνωστούς και προοπτική απόλυτης διαφάνειας και συγκρισιμότητας των προσφορών. Έτι περαιτέρω, θεσπίζουν ένα άτυπο σύστημα «κύρωσης» των ενδιαφερομένων που κατά το παρελθόν είχαν ευρύτερη και πιο επιτυχημένη συμμετοχή σε διαδικασίες ανάθεσης δημοσίων συμβάσεων, το αποτέλεσμα της οποίας, ήτοι η τιμολόγηση της αξίας νομίμως κατακυρωθέντος συμβατικού αντικειμένου, συνιστά τη βάση του υπολογισμού της επιβάρυνσης αντίστοιχων μελλοντικών απαιτήσεων.
– Οι κρίσιμες αυτοί παράμετροι που άπτονται του ρυθμιστικού πλαισίου διάθεσης των ιατροφαρμακευτικών προϊόντων προς τον ευρύτερο δημόσιο τομέα συνιστούν ταυτόχρονα τους λόγους για τους οποίους ο συγκεκριμένος κλάδος θα έπρεπε να αντιμετωπιστεί διαφορετικά από τον κλάδο των φαρμάκων. Παρά ταύτα, το προτεινόμενο μέτρο όχι απλώς αγνοεί την προβληματική της προστασίας του πλαισίου ανάθεσης των οικείων συμβάσεων χάριν της ανάπτυξης υγιούς ανταγωνισμού, αλλά τουναντίον παρίσταται αυστηρότερο στην περίπτωση των ιατροτεχνολογικών προϊόντων, αφού οι προμήθειες φαρμάκων που εντάσσονται σε διαγωνιστικές διαδικασίες της Εθνικής Κεντρικής Αρχής Προμηθειών Υγείας εξαιρούνται από το μέτρο του rebate, ενώ ως προς τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα επιβάλλεται το μέτρο ειδικώς για προμήθειες μέσω διαγωνιστικών διαδικασιών και μάλιστα διενεργούμενες τόσο από τα δημόσια νοσοκομεία όσο και από την ΕΚΑΠΥ. Και τούτο, παρότι υφίσταται νομοθετικό πλαίσιο που δύναται να εξασφαλίσει αποτελεσματικό έλεγχο των τιμών των ιατροτεχνολογικών προϊόντων, μέσω των Ηλεκτρονικών Μητρώων Προμηθειών Υγείας του άρ. 10 Ν. 4865/2021.
– Σημειώνεται ότι σε κάθε περίπτωση κρίνεται σκόπιμη διαφοροποίηση των δημοσίων συμβάσεων που προκύπτουν από ανταγωνιστικές διαδικασίες ανάθεσης, ακόμη και κάτω της αξίας των 30.000 Ευρώ, όπως από διαδικασίες διαπραγμάτευσης χωρίς προηγούμενη δημοσίευση κατόπιν πρόσκλησης σε περισσότερους από έναν οικονομικούς φορείς, ώστε να αποκλείεται η εφαρμογή του μέτρου στις εν λόγω συμβάσεις, να περιορισθεί δηλαδή η εφαρμογή του μέτρου στις συμβάσεις ανώτατου ύψους 30.000 Ευρώ που ανατίθενται κατ’ εφαρμογή της εξαιρετικής διαδικασίας της απευθείας ανάθεσης προς ορισμένο οικονομικό φορέα, που δεν εξασφαλίζει το βέλτιστο επίπεδο ανταγωνισμού, το οποίο εγγυώνται οι λοιπές, ανταγωνιστικές διαδικασίες.

Β) Εξ επόψεως επιβάρυνσης με το προτεινόμενο μέτρο λοιπών διαδικασιών προμήθειας, ήτοι διαδικασιών με ειδική νομιμοποιητική βάση (παρακαταθήκες)
Το προτεινόμενο μέτρο φέρεται ότι θα καταλάβει και τις προμήθειες επί μακρόν ατιμολόγητων υλικών, ήτοι σχετικές προμήθειες τις οποίες προμηθευτές ιατροτεχνολογικών προϊόντων έχουν ήδη πραγματοποιήσει επί τη βάσει όρων παλαιότερων συμβάσεων (και οι οποίες τιμολογήθηκαν από 01.01.2024 και εφεξής) αλλά και αντίστοιχες προμήθειες τις οποίες θα κληθούμε να πραγματοποιήσουμε στο πλαίσιο αυτό. Τούτο είναι έτι περαιτέρω προβληματικό για τους ακόλουθους λόγους:
– Καταρχάς, η κατά τον τρόπο αυτό κατάληψη εννόμων σχέσεων που γεννήθηκαν προ της 01ης.01.2024 (δεδομένου ότι οι εν λόγω προμήθειες συστηματικά ανάγονται σε χρόνο πολύ προγενέστερο του χρόνου της τιμολόγησης αυτών) προσκρούει στη συνταγματικά κατοχυρωμένη αρχή της προστασίας της δικαιολογημένης εμπιστοσύνης. Αντισυνταγματική, όμως, τυγχάνει και η κατάληψη εννόμων σχέσεων προ της δημοσίευσης στην ΕφΚ του επίμαχου μέτρου. Και τούτο, διότι καταλήγει να ανατρέπει αδικαιολόγητα τους όρους ήδη γεννηθεισών εννόμων σχέσεων με δυσμενείς οικονομικές συνέπειες σε βάρος των προμηθευτών δίχως να υφίσταται δυνατότητα μετριασμού αυτών, δεδομένου ότι οι εν λόγω προμήθειες έχουν ήδη συντελεσθεί.
– Ακόμη, όμως, και η εφεξής εφαρμογή του μέτρου στο πλαίσιο των συγκεκριμένων εννόμων σχέσεων παραβιάζει υπέρμετρα την οικονομική μας ελευθερία, ήδη επιβαρυμένη από το γεγονός ότι οι εν λόγω προμήθειες πραγματοποιούνται με όρους συμβάσεων συναφθεισών προ πολλών ετών. Στο μέτρο που οι προμηθευτές ιατροτεχνολογικών προϊόντων καλούνται να καλύψουν τα κενά που αφήνουν οι γνωστές παθογένειες της λειτουργίας των δημοσίων νοσοκομείων και ιδίως χρόνιες ελλείψεις των απαιτούμενων προς κάλυψη πάγιων αναγκών κονδυλίων και ρευστότητας, αναλαμβάνοντας το οικονομικό κόστος της προμήθειας υλικών στο πλαίσιο συμβάσεων παρακαταθήκης, τα οποία τιμολογούνται με πολυετή καθυστέρηση και σε χρόνο μη προσδιορίσιμο εκ των προτέρων, ουδόλως παρίσταται εύλογη η περαιτέρω επιβάρυνσή τους με το κόστος rebate, το οποίο θα συρρικνώσει έτι περαιτέρω τις οικείες αξιώσεις τους.
– Το μέτρο παρίσταται έτι περαιτέρω δυσανάλογο, καθόσον η υποτιθέμενη βάση δικαιολόγησής του, ήτοι ο περιορισμός των δαπανών ιατροτεχνολογικών προϊόντων, δεν ευρίσκει έρεισμα στην περίπτωση των επί μακρόν «ατιμολόγητων» υλικών, που ζητούνται από τα νοσοκομεία σε τιμές που έχουν παραμείνει σταθερές επί πολλά έτη κατόπιν της λήξης της ισχύος των οικείων αρχικών συμβάσεων. Όσο τα δημόσια νοσοκομεία, και ιδίως νοσοκομεία «πρώτης γραμμής», αναζητούν την κάλυψη άμεσων αναγκών μέσω της συγκεκριμένης διαδικασίας, που εξασφαλίζει την ιδιαίτερα αυξημένη συμμετοχή του αναδόχου στον επιχειρηματικό κίνδυνο και τη δαπάνη που καταρχήν οφείλει να αναλάβει ο αγοραστής / δημόσιο νοσοκομείο, μέσω της ανοχής πολυετών καθυστερήσεων στην τιμολόγηση παραδοθέντων και χρησιμοποιηθέντων υλικών και μάλιστα χωρίς καμία εξασφάλιση ως προς τον χρόνο της εν λόγω τιμολόγησης, το μέτρο του rebate θα καταστήσει υπέρμετρα και αδικαιολόγητα επαχθή την οικονομική ισορροπία των εν λόγω προμηθειών εις βάρος των αναδόχων.

Γ) Εξ επόψεως εφαρμογής του προτεινόμενου μέτρου υποχρεωτικής έκπτωσης
– Σε κάθε περίπτωση διαπιστώνονται στην προτεινόμενη ρύθμιση ανεπίτρεπτες ασάφειες, ιδίως σε ό,τι αφορά την βάση υπολογισμού του rebate (λ.χ. θα πρόκειται για την αξία των τιμολογίων του συγκεκριμένου είδους το οποίο αφορά το rebate ή εν γένει για την αξία των τιμολογίων του συγκεκριμένου προμηθευτή;, θα περιλαμβάνεται σε αυτήν και η αξία αντιδραστηρίων που τιμολογούνται στο πλαίσιο συμβάσεων δωρεάν παραχώρησης ιατρικών μηχανημάτων με χρέωση ανά εξέταση;), αλλά και τον τρόπο επιβολής του μέτρου (λ.χ. θα υπολογίζεται το rebate ανά τιμολόγιο ή συγκεντρωτικά ως προς την αξία της σύμβασης του αναδόχου;). Η νομοθετική, ωστόσο, εξουσιοδότηση προς την κανονιστικώς δρώσα Διοίκηση δυνάμει της προτεινόμενης ρύθμισης δεν είναι συνταγματικά ανεκτή στον βαθμό που παραλείπει να προσδιορίσει επακριβώς τις παραμέτρους βάσει των οποίων θα καθορίζεται το ποσό της έκπτωσης και η αναπροσαρμογή του, αλλά και να καθορίσει το μέγιστο δυνατό ποσό έκπτωσης.
– Η πρόβλεψη αναδρομικής ισχύος του επίμαχου μέτρου είναι αδικαιολόγητη, αντίθετη με τη συνταγματικά κατοχυρωμένη αρχή της προστασίας της δικαιολογημένης εμπιστοσύνης, ενώ παραβιάζει την οικονομική ελευθερία των αναδόχων δημοσίων συμβάσεων ιατροτεχνολογικών προϊόντων, αφού καταλήγει να αλλοιώνει τους συμβατικούς όρους και υφισταμένων συμβάσεων, εγείροντας ζητήματα ανεπίτρεπτης μονομερούς μεταβολής των όρων τους από την αναθέτουσα αρχή και αντίστοιχων αξιώσεων αποζημίωσης από πλευράς των αναδόχων.
– Περαιτέρω, οι προβλέψεις είσπραξης του ποσού της έκπτωσης μέσω συμψηφισμού και μη πληρωμής τιμολογίων επί των οποίων εκκρεμεί η εξόφληση του αναλογούντος rebate υποβαθμίζει την πρακτική αποτελεσματικότητα των διατάξεων της Οδηγίας 2011/7/ΕΕ, κατά τις οποίες οι προθεσμίες πληρωμής δεν μπορεί να υπερβαίνουν τις τριάντα (30) και, σε κάθε περίπτωση, τις εξήντα (60) ημερολογιακές ημέρες. Ειδικότερα, αφενός παρέχεται εμμέσως κίνητρο στα δημόσια νοσοκομεία να καθυστερούν την εξόφληση των τιμολογίων τους, προκειμένου να ενεργοποιείται η δυνατότητα συμψηφισμού με rebate υπολογιζόμενου βάσει οικονομικών δεδομένων προηγούμενης τρίμηνης περιόδου. Αφετέρου δε και κρισιμότερα, τίθεται με διάταξη νομοθετικής ισχύος κώλυμα ως προς την εξόφληση τιμολογίων επί των οποίων δεν έχει υπολογισθεί το αναλογούν rebate – ήτοι περαιτέρω προϋπόθεση για την εξόφληση, πέραν των, προβλεπόμενων από τις οικείες, υπερνομοθετικής ισχύος διατάξεις του Κεφ. Ζ΄ Ν. 4152/2013 περί προσαρμογής της ελληνικής νομοθεσίας στις διατάξεις της Οδηγίας 2011/7/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου της 16ης Φεβρουαρίου 2011 «για την καταπολέμηση των καθυστερήσεων πληρωμών στις εμπορικές συναλλαγές», προϋποθέσεων της έκδοσης του τιμολογίου και της ολοκλήρωσης της διαδικασίας παραλαβής των παραδοτέων της σύμβασης. Δεδομένων των ανωτέρω, ο συμψηφισμός rebate με απαίτηση καθυστερημένη πέραν της τασσόμενης από το Ν. 4152/2013 προθεσμίας, τηρουμένων των όρων της πληρωμής βάσει του εν λόγω πλαισίου, θα έπρεπε να λαμβάνει χώρα κατόπιν συνυπολογισμού και των οφειλόμενων λόγω της καθυστέρησης τόκων υπερημερίας.
– Οι ίδιες προβλέψεις της δυνατότητας είσπραξης του αναλογούντος ποσού μέσω συμψηφισμών και της μη πληρωμής τιμολογίων το rebate επί των οποίων εκκρεμεί προς εξόφληση περιορίζουν έτι περαιτέρω και υπέρμετρα την οικονομική ελευθερία των αναδόχων δημοσίων συμβάσεων ιατροτεχνολογικών προϊόντων, η έκθεση των οποίων στον επιχειρηματικό κίνδυνο των καθυστερήσεων ως προς την εξόφληση των απαιτήσεών τους είναι τέτοια, που καθιστά ζωτικής σημασίας την απρόσκοπτη εκχώρηση αυτών μέσω χρηματοδοτικών εργαλείων, ενόψει εξασφάλισης ικανού επιπέδου ρευστότητας. Η προτεινόμενη ρύθμιση όχι απλώς αγνοεί την εν λόγω πραγματικότητα, αλλά επιτείνει το πρόβλημα, καθιστώντας τις εκκρεμείς απαιτήσεις μας πολύ λιγότερο ελκυστικές και δυσχερέστατα αποτιμητές ενόψει ένταξης στα συνήθη χρηματοδοτικά εργαλεία τύπου factoring.

Το προτεινόμενο άρθρο είναι αντίθετο στο ενωσιακό δίκαιο και το Σύνταγμα.
Είναι ανεφάρμοστο για μια σειρά από λόγους. Πρώτον, δεν μπορεί να εφαρμοσθεί στις διαδικασίες ανάθεσης δημοσίων σύμβασεων (διαγωνιστικές διαδικασίες), διότι καθιστά αλυσιτελές το κριτήριο της συμφερότερης από οικονομικής άποψης προσφοράς. Αναλυτικότερα, η δεύτερη κατά σειρά χαμηλότερη τιμή κατά τη διαδικασία εξέτασης των οικονομικών προσφορών, ενδέχεται μετά την επιβολή της έκπτωσης (κλιμακούμενο ποσοστό ανά προμηθευτή αναλόγως του τζίρου) να είναι όντως στη συγκεκριμένη περίπτωση συμφερότερη.
Δεύτερον, ανατρέπει άρδην τον προγραμματισμό δεκάδων εταιριών, οι οποίες έχουν υπογράψει δημόσιες συμβάσεις. Παραβιάζεται η θεμελιώδης αρχή pacta sunt servanda, καθ’ ότι επέρχεται αναδρομική μείωση του ήδη συμφωνηθέντος χρηματικού ανταλλάγματος. Αυτό, όπως αντιλαμβάνεται ευχερώς οποιοσδήποτε, είναι θεμελιωδώς μη νόμιμο και αντίκειται επιπρόσθετα στην αρχή της δικαιολογημένης εμπιστοσύνης του διοικούμενου. Δεν είναι δυνατόν, υπό οιαδήποτε εκδοχή, να ανατρέπεται εκ των υστέρων το δικαιοπρακτικό θεμέλιο μιας σύμβαση και δη μιας δημόσιας σύμβασης.
Δικαιοπολιτικά, οι διατάξεις του συγκεκριμένου άρθρου κινούνται προς την απολύτως εσφαλμένη κατεύθυνση. Αντί να επιτύχουν το στόχο που φέρεται να επιδιώκουν, είναι απολύτως βέβαιο ότι θα φέρουν το απολύτως αντίθετο αποτέλεσμα, καθόσον όλοι οι συμμετέχοντες οικονομικοί φορείς θα αυξήσουν τις προσφορές τους, συμπεριλαμβάνοντας και ένα αόριστο (κατά τη στιγμή υποβολής της προσφοράς) ποσοστό έκπτωσης.
Είναι εξαιρετικά ουσιώδες να επισημανθεί ότι το περιθώριο κέρδους στη συγκεκριμένη κατηγορία προϊόντων είναι πολύ συγκεκριμένο, καθ’ ότι είναι συγκεκριμένες οι τιμές των κατασκευαστικών οίκων, που έχουν αυξηθεί ραγδαίως τα τελευταία έτη. Ταυτόχρονα, οι συνθήκες ανταγνισμού που δημιουργούνται στις διαγωνιστικές διαδικασίες συμπιέζουν στο μέγιστο βαθμό το ποσοστό κέρδους.
Επιπρόσθετα, μία μεγάλη κατηγορία αυτών των προϊόντων παραχωρείται απλώς προς χρήση στα Νοσοκομεία, ως συνοδός εξοπλισμός, δωρεάν και η διαδικασία ανάθεσης αφορά αποκλειστικά και μόνον στα αναλώσιμα και τα αντιδραστήρια που χρησιμοποιούνται για τη διενέργεια εξετάσεων. Εν ολίγοις, οι εταιρίες προβαίνουν σε υψηλής αξίας επενδύσεις, αναμένοντας να κάνουν απόσβεση αυτών, με μακροχρόνιο σχεδιασμό, γεγονός απολύτως αποτρεπτικό για οποιαδήποτε σκέψη επιβολής rebate. Τέλος, σε περίπτωση που υιοθετηθεί οποιουδήποτε είδους εκδοχή του rebate, μετά βεβαιότητας θα δημιουργηθούν τεράστια προβλήματα στην εκκαθάριση της εξόφλησς των τιμολογίων (που ήδη καθυστερούν δραματικά) λόγω της πρόβλεψης, εν τω μεταξύ, της δυνατότητας συμψηφισμού με το ποσοστό έκπτωσης, το οποίο δεν θα έχει ακόμη συγκεκριμενοποιηθεί της στιγμή έκδοσης του τιμολογίου.

Οι τιμές της συντριπτικής πλειοψηφίας των Ιατροτεχνολογικών προϊόντων βρίσκονται καθηλωμένες για περισσότερα από 10 -15 χρόνια, αφενός λόγω των μέτρων που εφαρμόστηκαν κατά την μνημονιακή προσαρμογή (παρατηρητήριο τιμών, απαγόρευση δια νόμου οποιασδήποτε αύξησης τιμών πάνω από την τελευταία συμβατική τιμή, κλπ), αφετέρου λόγω των προϋπολογισμών των νοσοκομείων. Κατά το ίδιο διάστημα αντίθετα, οι οίκοι κατασκευής του εξωτερικού προχωρούσαν σταθερά κάθε χρόνο σε μικρότερες ή μεγαλύτερες αυξήσεις των προϊόντων τους οι οποίες απορροφήθηκαν αναγκαστικά στο σύνολό τους από τους προμηθευτές – εισαγωγείς. Ως εκ τούτου, η οποιαδήποτε εφαρμογή rebate θα περιορίσει ακόμα περισσότερο τα ήδη πολύ συρρικνωμένα περιθώρια των προμηθευτών, με ενδεχόμενο αρκετά προϊόντα να αποσυρθούν τελικά από την αγορά και να αντικατασταθούν (αν αυτό είναι εφικτό) με άλλα υποδεέστερων χαρακτηριστικών.
Κάθε εφαρμογή rebate (δηλαδή εκ των υστέρων αγνώστου ύψους αναγκαστική μείωση τιμών) σε προϊόντα των οποίων οι τιμές καθορίστηκαν μετά από σύμβαση που προέκυψε από διαγωνιστική διαδικασία είναι καταφανώς καταχρηστική, παράνομη, και αντίθετη με το ενωσιακό δίκαιο.
Ειδική κατηγορία ιατροτεχνολογικών προϊόντων αποτελούν τα αντιδραστήρια και αναλώσιμα με παραχώρηση υψηλής τεχνολογίας συνοδού εξοπλισμού (αυτόματων αναλυτών) για την εκτέλεση πληθώρας διαγνωστικών εξετάσεων, με βάση την οριζόμενη στο άρθρο 7 του ν. 2955/2011 τιμή προσφοράς ανά εξέταση. Στην περίπτωση αυτή, ο προμηθευτής είναι υποχρεωμένος στην τιμή ανά εξέταση να συμπεριλάβει -πέραν της τιμής του προϊόντος αυτού καθαυτού- τα κόστη: α) του προσφερόμενου συνοδού εξοπλισμού, β) των αναλωσίμων που ζητούνται δωρεάν, γ) των ανταλλακτικών που θα απαιτηθούν καθ’ όλη τη διάρκεια της σύμβασης δ) της τεχνικής και επιστημονικής υποστήριξης 24/7 ε) διάφορα άλλα κόστη που ζητούνται όπως η κάλυψη των συνδέσεων των αναλυτών με το πληροφοριακό σύστημα LIS του Νοσοκομείου, η συμμετοχή σε πρόγραμμα εξωτερικού ποιοτικού ελέγχου, ακόμα και η διαμόρφωση των χώρων που θα εγκατασταθούν οι αναλυτές. Ως εκ τούτου, είναι τελείως καταχρηστικό σε μία τέτοια προσφορά που χαρακτηρίζεται από μια πολύ μεγάλη εμπροσθοβαρή επένδυση και ένα διαρκές κόστος υποστήριξης, να υπάρχει και το ενδεχόμενο ενός rebate, που μεταβάλλει δραστικά τα αρχικά δεδομένα της διακήρυξης. Σημειωτέον ότι όλα τα κόστη διαρκούς τεχνικής και επιστημονικής υποστήριξης, ανταλλακτικών, κάλυψης προγραμμάτων ποιοτικού ελέγχου κλπ εξακολουθούν να καλύπτονται κατά τον ίδιο τρόπο από τον προμηθευτή ακόμα και μετά το πέρας των συμβάσεων, για όσο χρόνο οι αναλυτές εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται από το νοσοκομείο μέχρι την ολοκλήρωση νέου διαγωνισμού. Κατά συνέπεια είναι τελείως καταχρηστική η εφαρμογή rebate σε οποιουδήποτε τύπου προμήθεια υλικών υπό το πλαίσιο χρήσης συνοδού εξοπλισμού.

Θέμα: Σχόλια επί της δημόσιας ηλεκτρονικής διαβούλευσης για το Σχέδιο Νόμου του Υπουργείου Υγείας «Ολοκλήρωση της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης».

Με τις προτεινόμενες διατάξεις και συγκεκριμένα με το άρθρο 66 του Σχεδίου Νόμου του Υπουργείου Υγείας «Ολοκλήρωση της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης» επιχειρείται η αναδρομική επιβολή κλιμακούμενου ποσού έκπτωσης rebate σε κάθε ιατροτεχνολογικό προϊόν που προμηθεύονται με δημόσια σύμβαση, μέσω της ΕΚΑΠΥ ή και απευθείας, τα δημόσια νοσοκομεία, το Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο και το Νοσοκομείο Παπαγεωργίου. Ωστόσο, εγείρονται έντονοι προβληματισμοί αναφορικά με την εφαρμογή τους, καθώς ανακύπτουν σοβαρά ζητήματα συμβατότητας των εν λόγω διατάξεων με πληθώρα κανόνων και αρχών τόσο του Συντάγματος όσο και του Ενωσιακού Δικαίου, τα οποία εστιάζονται στα ακόλουθα:
1.Το μεγαλύτερο ποσοστό των πωλήσεων των ιατροτεχνολογικών προϊόντων αφορά τις εν εξελίξει υφιστάμενες διαγωνιστικές διαδικασίες στο πλαίσιο των οποίων τα νοσοκομεία του Εθνικού Συστήματος Υγείας και οι αποκεντρωμένες μονάδες αυτών, το Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, το Νοσοκομείο Παπαγεωργίου καθώς και όλα τα δημόσια νοσοκομεία προμηθεύονται με δημόσια σύμβαση, μέσω της ΕΚΑΠΥ ή και απευθείας ιατροτεχνολογικά προϊόντα. Ως εκ τούτου, η διαμόρφωση του rebate βάσει του αναδρομικού υπολογισμού από 01.01.2024 και των τιμολογίων που αφορούν τις ανωτέρω περιπτώσεις προμήθειας προϊόντων, για τις οποίες έχουν ήδη υπογραφεί οι αντίστοιχες συμβάσεις και η υλοποίηση τους έχει ήδη ξεκινήσει, παραβιάζει τις συνταγματικές αρχές της ίσης μεταχείρισης, της ασφάλειας του δικαίου, της οικονομικής ελευθερίας και της αναλογικότητας, υπονομεύοντας τη διαφάνεια και τον ανταγωνισμό στις δημόσιες συμβάσεις. Μέσω των σχετικών διαδικασιών οι προμηθευτές μειώνουν ήδη σε μεγάλο βαθμό το ποσοστό κέρδους τους προκειμένου να τους καταστούν ανάδοχοι. Συνεπώς, η επιβολή υποχρεωτικού rebate και μάλιστα με αναδρομική ισχύ, την οποία, όπως είναι φυσικό, ο προμηθευτής δεν γνώριζε ούτε και μπορούσε να γνωρίζει ότι θα επιβληθεί επί της ήδη καλύτερης τιμής που προσέφερε, πέραν του ότι θα οδηγήσει σε μη βιώσιμα αποτελέσματα, σε αύξηση των τιμών και ενδεχομένως σε στρέβλωση της αγοράς, είναι πρόδηλα παράνομη, καθώς καταστρατηγεί το θεσμικό πλαίσιο των δημοσίων συμβάσεων, αφού αλλοιώνει τους συμφωνηθέντες αρχικούς όρους προμήθειας των προϊόντων, εισάγοντας ένα νέο οικονομικό βάρος που δεν ήταν γνωστό κατά τον χρόνο υποβολής των προσφορών και σύναψης της σύμβασης.
2.Σε κάθε περίπτωση, η επίτευξη καλύτερων τιμών στην προμήθεια ιατροτεχνολογικών προϊόντων από τα νοσοκομεία εξασφαλίζεται μέσω της προμήθειας αυτών με δημόσιους διαγωνισμούς σε συνθήκες υγιούς ανταγωνισμού και ίσης μεταχείρισης. Επομένως, η εφαρμογή του μέτρου της καθιέρωσης υποχρεωτικής έκπτωσης (rebate) στα ιατροτεχνολογικά προϊόντα παρέλκει.
3.Παράλληλα, η εξαιρετικά σημαντική καθυστέρηση που παρατηρείται στην εξόφληση των τιμολογίων από τα Νοσοκομεία και η οποία μπορεί να φθάσει ακόμη και σε χρονικό 8-10 μηνών από την παραλαβή και ανάλωση των υλικών, δημιουργεί σημαντικό πρόβλημα ρευστότητας με συνέπεια οι επιχειρήσεις του χώρου να προσφεύγουν σε εκχώρηση των τιμολογίων τους (factoring) κάτι το οποίο όμως σημαίνει ότι ήδη οι εταιρείες εξαναγκάζονται σε περαιτέρω μείωση των προσδοκώμενων εισπράξεων τους καθώς για την εκχώρηση αυτή επωμίζονται επιπλέον κόστος. Λόγω της τεράστιας αυτής καθυστέρησης στην αποπληρωμή των εταιρειών, με τα εκκρεμή ατιμολόγητα του κλάδου να ανέρχονται σε δεκάδες εκατομμύρια ευρώ, θα δημιουργηθεί ασφυκτική πίεση στην ρευστότητα των επιχειρήσεων με ότι αυτό μπορεί να συνεπάγεται για την έγκαιρη εκπλήρωση των υποχρεώσεων τους.
4.Υπό τα δεδομένα αυτά, οι εταιρείες ενδέχεται να πάψουν να προσφέρουν τελευταίας τεχνολογίας ιατροτεχνολογικά προϊόντα, με άμεση συνέπεια στην υγεία των ασθενών και την οικονομική επιβάρυνση του συστήματος υγείας.
5.Εν όψει των ανωτέρω, θα πρέπει οπωσδήποτε να εξαιρεθούν από τον υπολογισμό του rebate οι εκκρεμείς δαπάνες (ατιμολόγητες ή μη) που έχουν δημιουργηθεί πριν από την θέσπιση της διάταξης.
6.Περαιτέρω, αρκετά από τα νοσοκομεία που αναφέρονται στο άρθρο 66 του Σχεδίου Νόμου, προμηθεύονται ήδη με έκπτωση ιατροτεχνολογικά προϊόντα από τις εταιρείες του κλάδου. Επομένως, οποιαδήποτε περαιτέρω θεσμοθετημένη έκπτωση σε αυτό θα είναι εξαιρετικά ασύμφορη και επιβαρυντική.
7.Επιπλέον θα πρέπει να υπάρξει ένα χρονοδιάγραμμα αποπληρωμής των τιμολογίων στα οποία θα επιβληθεί η έκπτωση, ενώ η παρεχόμενη δυνατότητα συμψηφισμού των οφειλών μπορεί να δημιουργήσει καθυστερήσεις στις πληρωμές και, συνακόλουθα, στην προμήθεια σημαντικών για τα νοσοκομεία και το σύστημα υγείας ιατροτεχνολογικών προϊόντων.

Η ιδιαίτερα γενικευμένη εφαρμογή που επιδιώκει ο νομοθέτης με αυτό το σχέδιο νόμου και το προτεινόμενο άρθρο 66, και μάλιστα για όλα τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα αδιακρίτως κατηγορίας και χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι ειδικότερες συνθήκες που τα διαφοροποιούν, τόσο όσον αφορά στα κριτήρια της αγοράς (όπου π.χ. στα in vitro διαγνωστικά ιατροτεχνολογικά προϊόντα έχουμε επενδύσεις σε συνοδό εξοπλισμό, έξοδα συντήρησης και τεχνικής υποστήριξης των μηχανημάτων που καλύπτονται στο σύνολό τους από τον προμηθευτή χωρίς κόστος για τους δημόσιους φορείς που τον χρησιμοποιούν, κόστος κτήσης, ετήσιες αποσβέσεις, ..), όσο και ως προς τις ισχύουσες διατάξεις που αφορούν στις προμήθειες του δημοσίου (βλ. διαγωνιστικές διαδικασίες με κριτήριο την συμφερότερη τιμή ή απευθείας αναθέσεις κατόπιν έρευνας αγοράς και σύγκρισης ανταγωνιστικότερων τιμών ή ακόμη και διαδοχικές εξωσυμβατικές παρατάσεις με τις ίδιες τιμές), ενέχει πρακτικούς κινδύνους για την βιωσιμότητα των εταιρειών και κατ’ επέκταση για την απρόσκοπτη προμήθεια των ειδών και την λειτουργία των φορέων υγείας. Σοβαρά ζητήματα ανακύπτουν επίσης, καθώς φαίνεται να καταστρατηγούνται διατάξεις ενωσιακού δικαίου, οι ισχύουσες διατάξεις για την προστασία του ελεύθερου ανταγωνισμού, για την προάσπιση των δίκαιων κριτηρίων στους διαγωνισμούς δημοσίων προμηθειών, για την ίση μεταχείριση των οικονομικών φορέων, κλπ.. Συγκεκριμένα, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι με το μέτρο αυτό πλήττεται ευθέως η ελεύθερη αγορά, καθώς η τιμή προσφοράς για τα παραπάνω είδη, θα προσδιορίζεται πλέον από τους οικονομικούς φορείς όχι με κριτήριο το τυχόν περιθώριο κέρδους τους ανά είδος, αλλά με βάση το οικονομικό μέγεθος της επιχείρησης τους σε σύνολο και σε συνάρτηση με τις πωλήσεις τους και τον υπολογισμό του τζίρου τους συνολικά. Επομένως, η περαιτέρω συμμετοχή τους σε διαγωνιστικές διαδικασίες προμήθειας όσον αφορά στα παραπάνω είδη θα εξαρτάται από αστάθμητες ή απρόβλεπτες παραμέτρους όπως αυτές θα προκύπτουν κάθε φορά μετά την επιβολή της έκπτωσης του rebate στο σύνολο του τζίρου τους. Το γεγονός αυτό, σταδιακά θα συνεπάγεται την δυνατότητα μόνον για τις οικονομικά πολύ ισχυρές επιχειρήσεις να συνεχίσουν να παραμένουν δραστήριες σε αυτήν την αγορά, καθώς διαφαίνεται ότι θα αποτελέσει τελικά παράγοντα αποσταθεροποίησης για τις ήδη ισχύουσες επί σειρά ετών χαμηλές τιμές στα είδη αυτά, λόγω των «ολιγοπωλιακών» πρακτικών που ευνοεί. Αποτέλεσμα, ο επιδιωκόμενος σύμφωνα με την ερμηνεία του σχεδίου νόμου «εξορθολογισμός» της δημόσιας δαπάνης με το μέτρο της επιβολής της έκπτωσης του rebate, φαίνεται ότι θα είναι επί της ουσίας μόνον πλασματικός και φαινομενικός ενώ εν τοις πράγμασι το κόστος αγοράς των ειδών, ενδέχεται να βαίνει διαρκώς αυξανόμενο σε βάρος φυσικά και του δημοσίου ταμείου. Ως εκ τούτου, το υπό ψήφιση μέτρο, δεν συνεπάγεται παρά την αποδυνάμωση των μεσαίων και μικρών επιχειρήσεων, οι οποίες ήδη επιβαρύνονται και μάλιστα σωρευτικά ανά τα έτη, από τις αλλεπάλληλες καθυστερήσεις εξόφλησης τιμολογίων, τις επενδύσεις σε είδος συνοδού εξοπλισμού (ο οποίος παραχωρείται προς χρήση χωρίς αντάλλαγμα), καθώς και από την παροχή δωρεάν εκπαίδευσης και τεχνικής υποστήριξης, όπως αναφέρθηκε.
Άλλωστε, το υπό ψήφιση μέτρο δεν φαίνεται πώς θα μπορέσει να λειτουργήσει υπό τους διαφορετικούς χρονισμούς στην εξόφληση των τιμολογίων με την επιβολή της έκπτωσης και τους συμψηφισμούς που θα επιδιώκονται από τους φορείς υγείας, καθώς οι προθεσμίες που ορίζονται από τις κατά περίπτωση νομοθετικές διατάξεις για τις παραπάνω διαδικασίες, δεν συγχρονίζονται.
Να διευκρινιστεί ότι η έννοια της προμήθειας ιατρικού εξοπλισμού, διαφέρει από την έννοια της παραχώρησης χρήσης του ως συνοδού εξοπλισμού, κατά το μέρος που, στην περίπτωση της παραχώρησης χρήσης, οι εταιρείες καλούνται να επωμισθούν την επένδυση στον εξοπλισμό αυτό (κόστος κτήσης, καθώς και τακτικής προληπτικής συντήρησης και τεχνικής υποστήριξης καθ’ όλη τη διάρκεια χρήσης του από τον φορέα), ευελπιστώντας στην πραγματικότητα σε μικρά περιθώρια κέρδους από την πώληση μόνον των υλικών και αναλωσίμων. Επιπροσθέτως, η ανασφάλεια που επαπειλείται είναι μεγάλη, λόγω της ευρείας εξουσιοδοτικής αρμοδιότητας που παραχωρείται εν προκειμένω στον εκάστοτε Υπουργό, αναφορικά με την κλιμάκωση του ποσοστού επιβολής της έκπτωσης, η οποία δεν οροθετείται στη φάση αυτή με ένα πλαίσιο ανώτατων και κατώτατων ορίων. Σε κάθε περίπτωση, αυτό που για μια επιχείρηση (π.χ. το 5% μιας ενδεχόμενης έκπτωσης) μπορεί να είναι βιώσιμο, δεν σημαίνει ότι θα είναι και για μια άλλη (όπου π.χ. και ένα 1% μπορεί να αποβεί δυσβάσταχτο), ενώ ακόμη περισσότερο προκαλείται ανησυχία τη στιγμή που η εφαρμογή της κλιμάκωσης θα εμπίπτει κάθε φορά στην ερμηνευτική ευχέρεια της Υπουργικής Απόφασης η οποία θα μπορεί να εκδίδεται οποτεδήποτε.
Όλα τα παραπάνω, σε συνδυασμό με τον αναδρομικό χαρακτήρα της ρύθμισης που πλήττει και μάλιστα αιφνιδιαστικά όσους έχουν ήδη συμμετάσχει με την κατακύρωση συγκεκριμένης τιμής ως συμφερότερης σε διαδικασίες προμήθειας από 1.1.2024, αλλά αναμένεται να φέρνει στην ίδια δυσχερή θέση και εκ των υστέρων κάθε φορά, όσους θα λαμβάνουν μέρος μελλοντικά – και προ της κάθε αντίστοιχης αναδρομικότητας της εκάστοτε Υπουργικής Απόφασης η οποία θα δύναται να καθορίζει ανεξέλεγκτα νέα κλίμακα ποσοστού έκπτωσης- σε διαγωνισμούς δημοσίου, καθιστούν τις πολιτικές εφαρμογής rebate, αδιέξοδες, πρακτικά ανεφάρμοστες και εξοντωτικού χαρακτήρα.

H επιλογή «Rebate» στις εταιρείες που δραστηριοποιούνται στο χώρο των Ιατροτεχνολογικών Προϊόντων και η οποία όπως αιτιολογείται αποσκοπεί στη μείωση της δαπάνης για Ιατροτεχνολογικά Προϊόντα, είναι ένα μέτρο άδικο, οριζόντιας εφαρμογής, το οποίο εν δυνάμει ίσως «επιφανειακά» προσφέρει κάποια μείωση της εν λόγω δαπάνης αλλά στην πραγματικότητα όπως έχει αποδειχθεί σε άλλες μεγάλες χώρες της Ευρώπης & στη Μεγάλη Βρετανία στο παρελθόν, το πιθανότερο είναι τελικά θα προκαλέσει αύξηση της συνολικής δαπάνης, που όπως αυτή ορίζεται περιλαμβάνει εκτός του κόστους των υλικών (και ειδικά για τα εμφυτεύματα), το κόστος νοσηλείας, το κόστος αποκατάστασης (κόστος επιπλοκών, μολύνσεων κλπ) και το κόστος που προστίθεται από το χρόνο παραμονής του ασθενούς εκτός εργασίας.

Η προσπάθεια του Υ.Υ. θα έπρεπε να κινείται στην κατεύθυνση της μείωσης των συνολικών δαπανών ανά χειρουργική πράξη, γεγονός που θα είχε σημαντική θετική επίδραση τόσο στις δαπάνες υγείας όσο και στους ασθενείς.

Το μέτρο είναι Οριζόντιο και Άδικο γιατί δεν διαφοροποιεί το εν δυνάμει επιβαλλόμενο «rebate» βάσει της εκάστοτε ιδιαίτερης κατηγορίας των Ιατροτεχνολογικών Προϊόντων.
Για παράδειγμα για τα Ορθοπεδικά εμφυτεύματα, στις Αρθροπλαστικές Ισχίου, Γόνατος, Ώμου, εμφυτεύματα Τραύματος, Σπονδυλικής Στήλης, κλπ, είναι απαραίτητη η χρήση ειδικών παγίων, εργαλείων και μηχανημάτων των οποίων το κόστος κτήσεως ανέρχεται στις 45 έως και 80 χιλιάδες ευρώ ανά σετ.
Εκτός αυτών όμως, για την πραγματοποίηση ενός χειρουργείου απαιτείται και η αποστολή μιας πλήρους σειράς εμφυτευμάτων διαφόρων μεγεθών και γεωμετριών ώστε να επιλεγούν από αυτά διεγχειρητικά τα τρία (3) ή τέσσερα (4) εμφυτεύματα που τελικά θα εμφυτευθούν στον κάθε ασθενή.
Το κόστος των σειρών αυτών κυμαίνεται από 30 έως και 55 χιλιάδες ευρώ, αναλόγως του είδους της επέμβασης.

Επιπλέον των ανωτέρω, από τη σύσταση του Παρατηρητηρίου Τιμών το 2010, τα εν λόγω προϊόντα δεν έχουν λάβει καμία αύξηση της τιμής τους, δηλαδή τα τελευταία 14 χρόνια, ενώ όπως είναι γνωστό σε όλους το κόστος προμήθειας έχει ανέβει σημαντικά.

Για άλλη μια φορά δηλαδή δημιουργούνται συνθήκες «στρεβλού» ανταγωνισμού αφού πρακτικά θα «επιβραβεύονται» από το Υ.Υ. όλοι αυτοί οι προμηθευτές που διαθέτουν στην αγορά εμφυτεύματα και μηχανήματα παλαιότερης τεχνολογίας και τεχνογνωσίας με τα οποία τελικά οι προτεινόμενες λύσεις θα αυξήσουν το κόστος της συνολικής ιατρικής δαπάνης (όπως αναλύθηκε ανωτέρω).

Αυτό θα συμβεί δεδομένου ότι τα εν λόγω εμφυτεύματα και συνοδά ειδικά εργαλεία που αποτελούν τον πάγιο εξοπλισμό δεν έχουν σχεδιαστεί με πρόβλεψη την πραγματοποίηση νέων χειρουργικών τεχνικών προσπελάσεων που έχουν ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση των κακώσεων στα μαλακά μόρια, τον μειωμένο χρόνο χειρουργείου, το μικρότερο χρόνο νοσηλείας και τέλος τη μείωση του χρόνου που ο ασφαλισμένος ασθενής του Δημόσιου Συστήματος Υγείας παραμένει εκτός εργασίας.
Δηλαδή επιβάλλεται ένα «rebate» το τελικό αποτέλεσμα του οποίου θα είναι η σημαντική αύξηση της συνολικής δαπάνης ανά ασθενή που θα χρεωθεί τελικά το δημόσιο.

Επιπλέον των ανωτέρων όλων, οι χρόνοι πληρωμής προμηθευτών συνεχίζουν να ανέρχονται κατά μέσο όρο στους 10-12 μήνες από εκδόσεως των τιμολογίων, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις μεγάλων Νοσοκομείων, ο χρόνος που μεσολαβεί από τη χρήση των υλικών έως την αποστολή της παραγγελίας κυμαίνεται από 6 έως και 12 μήνες.
Η συνολική επιβάρυνση των ανωτέρω είναι ήδη εξαιρετικά σημαντική για τους προμηθευτές αφού πρακτικά τους επιβαρύνει με υπέρογκους τόκους δανεισμού προκειμένου να είναι εφικτή η αδιάκοπη λειτουργία των προμηθευτών.

Τέλος, το προτεινόμενο άρθρο 66 για την οριζόντια επιβολή «rebate» καταστρατηγεί τα οριζόμενα στο Νόμο περί Προμηθειών (Ν.4412/2016, άρθρο 18) αλλά και τις εφαρμοζόμενες αρχές στις διαδικασίες σύναψης δημοσίων συμβάσεων ( άρθρο 18 της Οδηγίας 2014/24/ΕΕ) αναφορικά με τα κριτήρια ανάθεσης στους Δημόσιους Διαγωνισμούς και ως εκ τούτου αντιβαίνει στο Ενωσιακό Δίκαιο. Αυτό συμβαίνει διότι το κριτήριο επιλογής, ήτοι η χαμηλότερη/πλέον συμφέρουσα τιμή θα γίνεται γνωστή μόνο μετά την εκτέλεση της σύμβασης λόγω του ότι το ύψος της θα εξαρτάται από το συνολικό τζίρο του εκάστοτε προμηθευτή επί του οποίου θα γίνεται η αντίστοιχη έκπτωση (rebate) με αποτέλεσμα η κατακύρωση να μην γίνεται όπως επιβάλλει το ισχύον Νομικό πλαίσιο και οι αρχές περί διαφάνειας, ίσης μεταχείρισης και ελευθερίας του ανταγωνισμού.

H επιλογή «Rebate» στις εταιρείες που δραστηριοποιούνται στο χώρο των Ιατροτεχνολογικών Προϊόντων και η οποία όπως αιτιολογείται αποσκοπεί στη μείωση της δαπάνης για Ιατροτεχνολογικά Προϊόντα, είναι ένα μέτρο άδικο, οριζόντιας εφαρμογής, το οποίο εν δυνάμει ίσως «επιφανειακά» προσφέρει κάποια μείωση της εν λόγω δαπάνης αλλά στην πραγματικότητα όπως έχει αποδειχθεί σε άλλες μεγάλες χώρες της Ευρώπης & στη Μεγάλη Βρετανία στο παρελθόν, το πιθανότερο είναι τελικά θα προκαλέσει αύξηση της συνολικής δαπάνης, που όπως αυτή ορίζεται περιλαμβάνει εκτός του κόστους των υλικών (και ειδικά για τα εμφυτεύματα), το κόστος νοσηλείας, το κόστος αποκατάστασης (κόστος επιπλοκών, μολύνσεων κλπ) και το κόστος που προστίθεται από το χρόνο παραμονής του ασθενούς εκτός εργασίας.
Η προσπάθεια του Υ.Υ. θα έπρεπε να κινείται στην κατεύθυνση της μείωσης των συνολικών δαπανών ανά χειρουργική πράξη, γεγονός που θα είχε σημαντική θετική επίδραση τόσο στις δαπάνες υγείας όσο και στους ασθενείς.
Το μέτρο είναι Οριζόντιο και Άδικο γιατί δεν διαφοροποιεί το εν δυνάμει επιβαλλόμενο «rebate» βάσει της εκάστοτε ιδιαίτερης κατηγορίας των Ιατροτεχνολογικών Προϊόντων.
Για παράδειγμα για τα Ορθοπεδικά εμφυτεύματα, στις Αρθροπλαστικές Ισχίου, Γόνατος, Ώμου, εμφυτεύματα Τραύματος, Σπονδυλικής Στήλης, κλπ, είναι απαραίτητη η χρήση ειδικών παγίων, εργαλείων και μηχανημάτων των οποίων το κόστος κτήσεως ανέρχεται στις 45 έως και 80 χιλιάδες ευρώ ανά σετ.
Εκτός αυτών όμως, για την πραγματοποίηση ενός χειρουργείου απαιτείται και η αποστολή μιας πλήρους σειράς εμφυτευμάτων διαφόρων μεγεθών και γεωμετριών ώστε να επιλεγούν από αυτά διεγχειρητικά τα τρία (3) ή τέσσερα (4) εμφυτεύματα που τελικά θα εμφυτευθούν στον κάθε ασθενή.
Το κόστος των σειρών αυτών κυμαίνεται από 30 έως και 55 χιλιάδες ευρώ, αναλόγως του είδους της επέμβασης.
Επιπλέον των ανωτέρω, από τη σύσταση του Παρατηρητηρίου Τιμών το 2010, τα εν λόγω προϊόντα δεν έχουν λάβει καμία αύξηση της τιμής τους, δηλαδή τα τελευταία 14 χρόνια, ενώ όπως είναι γνωστό σε όλους το κόστος προμήθειας έχει ανέβει σημαντικά.
Για άλλη μια φορά δηλαδή δημιουργούνται συνθήκες «στρεβλού» ανταγωνισμού αφού πρακτικά θα «επιβραβεύονται» από το Υ.Υ. όλοι αυτοί οι προμηθευτές που διαθέτουν στην αγορά εμφυτεύματα και μηχανήματα παλαιότερης τεχνολογίας και τεχνογνωσίας με τα οποία τελικά οι προτεινόμενες λύσεις θα αυξήσουν το κόστος της συνολικής ιατρικής δαπάνης (όπως αναλύθηκε ανωτέρω).
Αυτό θα συμβεί δεδομένου ότι τα εν λόγω εμφυτεύματα και συνοδά ειδικά εργαλεία που αποτελούν τον πάγιο εξοπλισμό δεν έχουν σχεδιαστεί με πρόβλεψη την πραγματοποίηση νέων χειρουργικών τεχνικών προσπελάσεων που έχουν ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση των κακώσεων στα μαλακά μόρια, τον μειωμένο χρόνο χειρουργείου, το μικρότερο χρόνο νοσηλείας και τέλος τη μείωση του χρόνου που ο ασφαλισμένος ασθενής του Δημόσιου Συστήματος Υγείας παραμένει εκτός εργασίας.
Δηλαδή επιβάλλεται ένα «rebate» το τελικό αποτέλεσμα του οποίου θα είναι η σημαντική αύξηση της συνολικής δαπάνης ανά ασθενή που θα χρεωθεί τελικά το δημόσιο.
Επιπλέον των ανωτέρων όλων, οι χρόνοι πληρωμής προμηθευτών συνεχίζουν να ανέρχονται κατά μέσο όρο στους 10-12 μήνες από εκδόσεως των τιμολογίων, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις μεγάλων Νοσοκομείων, ο χρόνος που μεσολαβεί από τη χρήση των υλικών έως την αποστολή της παραγγελίας κυμαίνεται από 6 έως και 12 μήνες.
Η συνολική επιβάρυνση των ανωτέρω είναι ήδη εξαιρετικά σημαντική για τους προμηθευτές αφού πρακτικά τους επιβαρύνει με υπέρογκους τόκους δανεισμού προκειμένου να είναι εφικτή η αδιάκοπη λειτουργία των προμηθευτών.
Τέλος, το προτεινόμενο άρθρο 66 για την οριζόντια επιβολή «rebate» καταστρατηγεί τα οριζόμενα στο Νόμο περί Προμηθειών (Ν.4412/2016, άρθρο 18) αλλά και τις εφαρμοζόμενες αρχές στις διαδικασίες σύναψης δημοσίων συμβάσεων ( άρθρο 18 της Οδηγίας 2014/24/ΕΕ) αναφορικά με τα κριτήρια ανάθεσης στους Δημόσιους Διαγωνισμούς και ως εκ τούτου αντιβαίνει στο Ενωσιακό Δίκαιο. Αυτό συμβαίνει διότι το κριτήριο επιλογής, ήτοι η χαμηλότερη/πλέον συμφέρουσα τιμή θα γίνεται γνωστή μόνο μετά την εκτέλεση της σύμβασης λόγω του ότι το ύψος της θα εξαρτάται από το συνολικό τζίρο του εκάστοτε προμηθευτή επί του οποίου θα γίνεται η αντίστοιχη έκπτωση (rebate) με αποτέλεσμα η κατακύρωση να μην γίνεται όπως επιβάλλει το ισχύον Νομικό πλαίσιο και οι αρχές περί διαφάνειας, ίσης μεταχείρισης και ελευθερίας του ανταγωνισμού.

Αναφορικά με το άρθρο 66:
Ο όρος «ιατροτεχνολογικά προϊόντα» περιλαμβάνει τεράστιο εύρος προϊόντων. Η εταιρεία μας εμπορεύεται και παράγει κυρίως In Vitro Διαγνωστικά Ιατροτεχνολογικά Προϊόντα (IVD MD) με και χωρίς τη χρήση συνοδού εξοπλισμού και τα σχόλια που ακολουθούν επικεντρώνονται σε αυτήν την κατηγορία.
1.Οι τιμές των IVD παραμένουν σταθερές επί δεκαετίας, καθώς οι όποιες αιτήσεις συλλογής προσφορών έχουν καθορισμένο προϋπολογισμό (χωρίς δυνατότητα υπέρβασης αυτού) από τους φορείς που τις διεξάγουν. Οι προϋπολογισμοί αυτοί προκύπτουν εναλλακτικά βάσει παλαιών συμβάσεων, προηγούμενων προμηθειών ή τιμής αναρτημένης στο Παρατηρητήριο Τιμών.
Επιπροσθέτως οι συνθήκες της ελεύθερης αγοράς και η πληθώρα κατασκευαστών παγκοσμίως έχουν επιφέρει δραστική μείωση της τιμής μονάδας που προμηθεύονται οι αναθέτουσες αρχές.
Ως εκ τούτου, η οποιαδήποτε ενδεχόμενη αύξηση στην δαπάνη των Νοσοκομείων προκύπτει από την αύξηση των ιατρικών πράξεων και την παροχή καινούριων τεχνικών διάγνωσης, οι οποίες αν και ακριβότερες προσφέρουν μειωμένους χρόνους νοσηλείας με πολλαπλά μεγαλύτερο όφελος για τον ασθενή και το Εθνικό Σύστημα Υγείας εν γένει.
Η σχεδιαζόμενη νομοθετική ρύθμιση, με την εισαγωγή rebate σε συνέχεια μιας διαγωνιστικής διαδικασίας (ακόμη και στις αιτήσεις συλλογής προσφορών), θα απομακρύνει εταιρείες ιατροτεχνολογικών προϊόντων από τη συμμετοχή τους σε αυτές και θα οδηγήσει τελικά σε καταστάσεις στρέβλωσης της αγοράς και ενδεχομένως αύξηση της συνολικής δαπάνης.
2.Η εφαρμογή του νόμου θα συνεπάγεται την αύξηση του κόστους των εταιρειών, κάτι που θα επηρεάσει κυρίως τις μικρές και μικρομεσαίες εταιρείες του χώρου.
Η προσπάθεια μείωσης των δαπανών τους πιθανόν να επιφέρει μείωση του προσωπικού ή και απομάκρυνση από τον χώρο των Ιατροτεχνολογικών.
3.Ο τρόπος υπολογισμού του rebate θα επιβαρύνει σημαντικά τα ήδη υποστελεχωμένα λογιστήρια των δημόσιων νοσοκομείων, με αποτέλεσμα να αναμένεται ακόμη μεγαλύτερη καθυστέρηση στις πληρωμές και να μην υπάρχει καμία περίπτωση σύγκλισης των πραγματικών χρόνων αποπληρωμής με τις διατάξεις του Ν. 4152/2013, ήτοι 60 ημέρες.
Αντιθέτως, για να έχει λογική η επιβολή οποιασδήποτε έκπτωσης, θα πρέπει πρώτα να έχει εξοφληθεί η εν λόγω δαπάνη εντός των ορίων του νόμου.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΟΠΕΡ ΦΑΡΜΑΚΟΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ ΑΕ ΣΤΗ ΔΙΑΒΟΥΛΕΥΣΗ ΤΗΣ ΕΠΊ ΤΗΣ ΠΡΟΤΕΙΝΌΜΕΝΗΣ ΔΙΑΤΑΞΗΣ ΤΟΥ ΑΡΘΡΟΥ 66 ΤΟΥ Σ/Ν ΤΟΥ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΜΕ ΤΊΤΛΟ «Ολοκλήρωση της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης».

1. H επιβολή rebate στον τομέα των ιατροτεχνολογικών προϊόντων έρχεται να επιβαρύνει κοστολογικά μια αγορά η οποία αντιμετωπίζει σημαντικές επιβαρύνσεις ιδίως τα τελευταία έτη λόγω των σημαντικών αυξήσεων στο κόστος παραγωγής των προϊόντων αυτών, στο μεταφορικό τους κόστος και εν γένει στο κόστος αγοράς τους.
2. Στα παραπάνω πρέπει να προστεθεί το σημαντικό χρηματοδοτικό κόστος (το οποίο έχει αυξηθεί ιδιαίτερα τα τελευταία έτη λόγω της αύξησης των επιτοκίων του τραπεζικού δανεισμού), το οποίο προκαλείται κυρίως λόγω των πολύμηνων καθυστερήσεων αποπληρωμής των τιμολογίων προς τα Νοσοκομεία, κόστος που κυμαίνεται σε ένα ποσοστό τουλάχιστον 12%.
3. Εξάλλου, η πρόβλεψη υπολογισμού του rebate απολογιστικά ανά τρίμηνο, είναι βέβαιο ότι θα οδηγήσει σε περαιτέρω καθυστέρηση στην αποπληρωμή των τιμολογίων από τα Δημόσια Νοσοκομεία, πέραν της προβλεπόμενης από τον Ν.4152/2013 προθεσμίας των 60 ημερών, καθότι με την προτεινόμενη διάταξη θα πρέπει να συγκεντρώνονται προς πληρωμή τιμολόγια 3μήνου ώστε να γίνει η απαραίτητη για τον υπολογισμό του rebate εκκαθάριση και μετά θα προωθείται η αποπληρωμή τους κι εφόσον εξοφληθεί το αναλογούν rebate.
4. Τα ανωτέρω, σε συνδυασμό με το ότι τα περισσότερα ιατροτεχνολογικά προϊόντα πωλούνται στα Δημόσια Νοσοκομεία σε τιμές Παρατηρητηρίου Τιμών, οι οποίες δεν έχουν αυξηθεί από το 2010, δημιουργούν ένα ασφυκτικό περιβάλλον για πολλές επιχειρήσεις του κλάδου, πολλές από τις οποίες μετά βεβαιότητας θα οδηγηθούν σε οικονομικά αδιέξοδα.
5. Είναι επίσης σημαντικό να εξαιρεθούν από την επιβολή rebate ιατροτεχνολογικά προϊόντα που πωλούνται σε Δημόσια Νοσοκομεία μέσω διαδικασιών δημόσιων προμηθειών, δεδομένου ότι οι στις περιπτώσεις αυτές οι τιμές πώλησης συμφωνούνται ανά σύμβαση απευθείας με το Δημόσιο.
6. Εξάλλου δεν συνάδει η προτεινόμενη ρύθμιση με τον Ν.4412/2016 καθότι οδηγεί σε αδυναμία κατάρτισης ορθής προσφοράς, καθότι οι συμμετέχοντες στον διαγωνισμό οικονομικοί φορείς, κατά τον χρόνο διαμόρφωσης της προσφοράς τους, δεν θα γνωρίζουν το ποσό του rebate που θα τους επιβληθεί, καθότι αυτό θα υπολογισθεί απολογιστικά με βάση τον τζίρο τους, και ως εκ τούτου θα έχουν προσφέρει μια τιμή έχοντας λάβει υπόψη τους με μια άγνωστη παράμετρο που ενδεχόμενα να επηρεάσει σημαντικά το τελικό οικονομικό αποτέλεσμα της σύμβασης που θα τους ανατεθεί. Τούτο προφανώς θίγει τις αρχές της διαφάνειας, της ίσης μεταχείρισις και του υγιούς ανταγωνισμού που διέπει τις διαδικασία των δημόσιων διαγωνισμών.
7. Επίσης, θα πρέπει να καταστεί σαφές ότι το rebate δεν θα επιβάλλεται στα χρησιδάνεια ιατροτεχνολογικών μηχανημάτων, μια πρακτική που είναι συνήθης στα δημοσία νοσοκομεία.
8. Τέλος θα πρέπει να καθοριστούν με μεγαλύτερη σαφήνεια τα όρια και της κατά νόμο εξουσιοδότησης προς τον Υπουργό Υγείας ως προς τον προσδιορισμό του rebate δεδομένης της πρόδηλης αοριστία που διέπει την προτεινόμενη διάταξη στο θέμα αυτό.

Συμμετοχή στη Διαβούλευση με Παρατηρήσεις – Επισημάνσεις επί του Άρθρου 66 του αναρτηθέντος Σχεδίου Νόμου της εταιρείας OPTIMUM ORTHOPEDICS AE

Α) Επιβολή rebate με αναδρομική ισχύ
H επιβολή rebate με αναδρομική ισχύ αλλοιώνει τους συμβατικούς όρους υφισταμένων συμβάσεων – παραγγελιών, καθώς ουσιαστικά αποτελεί μονομερή μεταβολή των όρων από την αναθέτουσα αρχή.
Επιπλέον, θα επιφέρει τεράστια προβλήματα στις εταιρείες που έχουν ήδη χρηματοδοτηθεί τα σχετικά τιμολόγια μέσω factoring.
Είναι γνωστή στο Υπουργείο η πρακτική – εκτός κάθε ελληνικού και ευρωπαϊκού νομικού πλαισίου – της τεράστιας καθυστέρησης αρχικά στην αποστολή εντολής τιμολόγησης και στη συνέχεια της εξόφλησης υλικών, που χρησιμοποιήθηκαν για να πραγματοποιηθούν τα χειρουργεία για την αποκατάσταση των ασθενών στο ΕΣΥ.
Το σύνολο σχεδόν των εταιρειών αμιγώς ελληνικών συμφερόντων προσφεύγει στο Τραπεζικό σύστημα για factoring των απαιτήσεών τους από τα Δημόσια Νοσοκομεία για να δύναται να καλύπτουν τα λειτουργικά κόστη τους

Β) ΕΦΑΡΜΟΓΗ REBATE ΣΕ ΔΗΜΟΣΙΕΣ ΣΥΜΒΑΣΕΙΣ
Όσον αφορά στις μελλοντικές διαγωνιστικές διαδικασίες, το rebate καθιστά αμφισβητήσιμη την οικονομική αξιολόγηση και την τελική επιλογή μειοδότη.

Γ) PSI
Οι ελληνικές εταιρείες του κλάδου εξαναγκάστηκαν σε τεράστιο haircut, όταν το Μάρτιο 2012 πραγματοποιήθηκε η ένταξη στη διαδικασία του PSI+ της Ειδικής Σειράς Ατόκων Ομολόγων Ελληνικού Δημοσίου που είχαν δοθεί στους Προμηθευτές Ι/Π ως εξόφληση των οφειλών των Δημοσίων Νοσοκομείων για τα έτη 2007-2008- 2009.
Να μη ξεχνάμε ότι πολλές εταιρείες με μακρά ιστορία οδηγήθηκαν σε κλείσιμο, ενώ όσες κατάφεραν να επιβιώσουν συρρικνώθηκαν λόγω της ασφυκτικής πίεσης από τις τράπεζες για την αποπληρωμή των δανείων τους.
Είναι ξεκάθαρο ότι με την επιβολή rebate, και αυτές οι εταιρείες θα κλείσουν πλέον οριστικά.

Το προς διαβούλευση Άρθρο 66 εισάγει ένα έμμεσο κούρεμα μέσω της μορφής εκπτώσεων (rebate) για τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα που προμηθεύονται οι δομές του Εθνικού Συστήματος Υγείας. Ωστόσο, υπάρχουν πολλοί και σημαντικοί λόγοι για τους οποίους αυτό το άρθρο μπορεί και πρέπει να θεωρηθεί μη έννομο και προβληματικό.

Οι συνάδερφοι και ενδιαφερόμενοι φορείς που έχουν υποβάλει ήδη τις απόψεις τους, εναπόθεσαν πληρέστατα και πλήρως τεκμηριωμένα επιχειρήματα και παραπομπές, καλύπτοντας επαρκώς τον προβληματισμό και αντίθεση που εκφράζει και η δική μας εταιρεία.

Προς αποφυγή επαναληψιμότητας και πλατειασμού λόγου, παραπέμπουμε σε όλα τα σχόλια που έχουν ήδη διατυπωθεί και τα οποία τα αποδεχόμαστε και υιοθετούμε πλήρως.

Επιγραμματικά, μερικά από τα σημεία ενδιαφέροντος είναι:

• Η αναδρομική ισχύ του προτεινόμενου μέτρου είναι μη νόμιμη.
• Ο αυθαίρετος προσδιορισμός για τον καθορισμό του ποσού του rebate, η αναπροσαρμογή αυτού, ο τρόπος και ο χρόνος υπολογισμού και επιβολής του με απόφαση του Υπουργού Υγείας, ύστερα από πρόταση του Διοικητικού Συμβουλίου της Εθνικής Κεντρικής Αρχής Προμηθειών Υγείας, αντιβαίνει το Ελληνικό και Ενωσιακό Δίκαιο.
• Το ήδη υπάρχον τέλος ετοιμότητας (1%) που επιβάλει ο ΕΟΦ, αποτελεί χαράτσι πολυτελείας για υπηρεσίες που δεν προσφέρει.
• Οι καθυστερημένες τιμολογήσεις και εξοφλήσεις των διακινήσεων με υπαιτιότητα των Δημόσιων Δομών Υγείας ήδη δοκιμάζει τις αντοχές των Προμηθευτών.
• Η επιβολή rebate και ο ποσοτικά και χρονικά απροσδιόριστος χαρακτήρας του καταργεί τις υπηρεσίες factoring για όποιες εταιρείες τις έχουν ανάγκη.
• Η συμπερίληψη μεταβλητής παραμέτρου (μεταβλητοί όροι rebate ύστερα από διαδοχικές Υπουργικές Αποφάσεις) στις διαγωνιστικές διαδικασίες, τόσο κατά τη συμμετοχή, όσο και κατά την εκτέλεση, στερεί το απαιτούμενο πεδίο σύγκρισης ίσως μεγεθών.

Αξίζει να σημειωθεί πως σύμφωνα με τους Ισολογισμούς των Φορέων της Δημόσιας Υγείας, το μεγαλύτερο μέρος των δαπανών δεν αφορά την Προμήθεια Ιατροτεχνολογικών Προϊόντων, αλλά Κατασκευαστικά Έργα με κόστη που εγείρουν ερωτήματα. Ίσως το Υπουργείο Υγείας να κοιτάει προς τη λάθος κατεύθυνση εάν πραγματικά θέλει να βελτιώσει την υφιστάμενη οικονομική κατάσταση.

Ως εκ τούτου, η μη εφαρμογή του Άρθρου 66 είναι αναγκαία.

Το προς διαβούλευση Άρθρο 66 εισάγει ένα έμμεσο κούρεμα μέσω της μορφής εκπτώσεων (rebate) για τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα που προμηθεύονται οι δομές του Εθνικού Συστήματος Υγείας. Ωστόσο, υπάρχουν πολλοί και σημαντικοί λόγοι για τους οποίους αυτό το άρθρο μπορεί και πρέπει να θεωρηθεί μη έννομο και προβληματικό.

Οι συνάδερφοι και ενδιαφερόμενοι φορείς που έχουν υποβάλει ήδη τις απόψεις τους, εναπόθεσαν πληρέστατα και πλήρως τεκμηριωμένα επιχειρήματα και παραπομπές, καλύπτοντας επαρκώς τον προβληματισμό και αντίθεση που εκφράζει και η δική μας εταιρεία.

Προς αποφυγή επαναληψιμότητας και πλατειασμού λόγου, παραπέμπουμε σε όλα τα σχόλια που έχουν ήδη διατυπωθεί και τα οποία τα αποδεχόμαστε και υιοθετούμε πλήρως.

Επιγραμματικά, μερικά από τα σημεία ενδιαφέροντος είναι:

• Η αναδρομική ισχύ του προτεινόμενου μέτρου είναι μη νόμιμη.
• Ο αυθαίρετος προσδιορισμός για τον καθορισμό του ποσού του rebate, η αναπροσαρμογή αυτού, ο τρόπος και ο χρόνος υπολογισμού και επιβολής του με απόφαση του Υπουργού Υγείας, ύστερα από πρόταση του Διοικητικού Συμβουλίου της Εθνικής Κεντρικής Αρχής Προμηθειών Υγείας, αντιβαίνει το Ελληνικό και Ενωσιακό Δίκαιο.
• Το ήδη υπάρχον τέλος ετοιμότητας (1%) που επιβάλει ο ΕΟΦ, αποτελεί χαράτσι πολυτελείας για υπηρεσίες που δεν προσφέρει.
• Οι καθυστερημένες τιμολογήσεις και εξοφλήσεις των διακινήσεων με υπαιτιότητα των Δημόσιων Δομών Υγείας ήδη δοκιμάζει τις αντοχές των Προμηθευτών.
• Η επιβολή rebate και ο ποσοτικά και χρονικά απροσδιόριστος χαρακτήρας του καταργεί τις υπηρεσίες factoring για όποιες εταιρείες τις έχουν ανάγκη.
• Η συμπερίληψη μεταβλητής παραμέτρου (μεταβλητοί όροι rebate ύστερα από διαδοχικές Υπουργικές Αποφάσεις) στις διαγωνιστικές διαδικασίες, τόσο κατά τη συμμετοχή, όσο και κατά την εκτέλεση, στερεί το απαιτούμενο πεδίο σύγκρισης ίσως μεγεθών.

Αξίζει να σημειωθεί πως σύμφωνα με τους Ισολογισμούς των Φορέων της Δημόσιας Υγείας, το μεγαλύτερο μέρος των δαπανών δεν αφορά την Προμήθεια Ιατροτεχνολογικών Προϊόντων, αλλά Κατασκευαστικά Έργα με κόστη που εγείρουν ερωτήματα. Ίσως το Υπουργείο Υγείας να κοιτάει προς τη λάθος κατεύθυνση εάν πραγματικά θέλει να βελτιώσει την υφιστάμενη οικονομική κατάσταση.

Ως εκ τούτου, η μη εφαρμογή του Άρθρου 66 είναι αναγκαία!

Το μέτρο του rebate, ως προτείνεται να εφαρμοστεί δια της παρούσας, δεν εδράζεται σε κανένα ποιοτικό κριτήριο, αλλά αποτελεί μία απόπειρα μείωσης της σχετικής δαπάνης, που αδιαμφισβήτητα θα πλήξει τον κλάδο των ιατροτεχνολογικών προϊόντων. Αντί της εφαρμογής του rebate έμφαση θα έπρεπε να δοθεί στην αξιοποίηση των ήδη υφιστάμενων νομίμων διαδικασιών, όπως οι διαγωνιστικές διαδικασίες (και στη βελτίωση αυτών) για την επίτευξη των βέλτιστων προσφορών για την προμήθεια ιατροτεχνολογικών προϊόντων και τη βέλτιστη διαχείριση των δημοσίων πόρων.

Τούτων λεχθέντων, επί της γραμματικής διατύπωσης του συγκεκριμένου άρθρου προτείνονται οι κάτωθι αλλαγές:

Κατ’ αναλογική εφαρμογή των οριζομένων επί του άρθρου 35 παρ. 2 του ν. 3918/2011 ως προς τα φαρμακευτικά προϊόντα, προτείνεται η υποχρεωτική έκπτωση (rebate) για τα Ιατροτεχνολογικά Προϊόντα να μην υπολογίζεται με βάση τον όγκο του τζίρου ανά προμηθευτή και ανά νοσοκομείο, αλλά επί της τιμής αυτών. Στο ίδιο πλαίσιο προτείνεται το ποσοστό του rebate να συμπεριληφθεί ήδη στο Νόμο αυτό. Δέον επίσης το rebate να μην έχει αναδρομική εφαρμογή.

Ακόμη, για όσα ιατροτεχνολογικά προϊόντα αποτελέσουν αντικείμενο προμήθειας μέσω δημόσιων διαγωνιστικών διαδικασιών προτείνεται να εξαιρούνται ρητά από την σκοπούμενη υποχρεωτική έκπτωση (rebate). Ακόμη, να εξαιρεθούν θεραπείες που έχουν λάβει νωρίτερα έγκριση από το ΚΕΣΥ για την παροχή τους.

Επίσης, προτείνεται να εξαιρεθούν ρητά από την εφαρμογή rebate μηχανήματα/ εξοπλισμός που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη, διάγνωση ασθενειών ή την παροχή θεραπείας σε ασθενείς, καθώς και συμφωνίες «fee per use» για τα σχετικά μηχανήματα.